编号： 市（县）建安字（20 ）第 号
河南省建设工程安全施工措施
审查备案表
工程名称： 漯河市舞阳县时代城1#楼
工程地址： 舞阳县人民路西段北侧
建设单位（盖章）： 漯河海弘置业有限公司
监理单位（盖章）： 郑州科汇工程监理有限公司
施工单位（盖章）： 舞阳隆盛建筑工程有限责任公司
河南省建设厅监制 二O 年 月 日
一、基本情况 工程名称 工程地址 结构 建筑面积 开工时间 建设单位 项目负责人 勘察单位 单位负责人 设计单位 单位负责人 监理单位 总监理工程师 漯河市舞阳县时代城1#楼 舞阳县人民路西段北侧 框架--剪力墙 6330平方米 2015年5月1日 层数 造价 竣工时间 10层 1080元/㎡ 2016年4月30日 漯河海弘置业有限公司 华卫东 电话 资质等级 资质等级 建筑行业（建筑工程）丙级 漯河市诚信岩土勘察有限公司 电话 漯河市沙澧建筑设计有限公司 张晓国 郑州科汇工程监理有限公司 王安民 电话 电话 0395-3131196 资质等级 房屋建筑工程监理乙级 房屋建筑工程施工总承包叁级 施工单位 项目经理 舞阳县隆盛建筑有限责任公司 王世锦 电话 资质等级 安全许可证编号 备注 (豫)JZ安许证字［2005］120035
二、安全施工措施有关情况
项 目 施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置图 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志 落实情况 已编制 已制定 已编制 已布置 预防主要伤害发生的措施，包括防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒 已落实 文明施工的主要措施，包括大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、药箱、公厕 已落实 临时设施规划方案和已搭建的情况 施工现场安全防护设施搭设计划 施工进度计划 安全措施费用计划及落实证明 已落实 已落实 已编制 已落实 办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明 已办理 施工单位企业经理（法人）与项目经理签订的安全生产目标责任书 已签订 项目现场人员安全培训情况 施工现场安全生产事故应急救援预案 已培训 已制定 三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 姓名 王富汉 王世锦 谷建平 性别 男 男 男 年龄 35 49 34 岗位 法人 项目经理 专职安全员 资格证号 考核证号 电话 四、施工单位特种作业人员名单
序号 姓名 性别 年龄 工种 资格证号 发证日期 1 2 3 4 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单
序号 1 2 姓名 性别 年龄 职务 电话 六、工程监理单位人员名单
序号 姓名 性别 年龄 职务 资格证号 电话 1 2