安全生产检测检验机构
资质申请书
国家安全生产监督管理局 制
国家煤矿安全监察局
申请单位：
申请级别：
申请日期：
申 请 须 知
1.本申请书用计算机打印，签名之处由签名人签字。
2.本申请书有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页共 页。
3.本申请书所选“□”内打“√”。
4.本申请书须经申请单位法定代表人签名有效。
5.本申请书适用于初次评审、复查评审、增项评审的申请。 6.申请咨询联系单位：中国安全生产科学研究院
联系地址：北京市朝阳区惠新西街17号 固定电话：010-64941264、64941282 传真电话：010-64812561
电子信箱：shuanghui-li@sohu.com 邮政编码：100029
1. 申请单位概况
中文名称 英文名称 中文地址 英文地址 邮政编码 职务 传真电话 电子信箱 法人单位名称 法人执照(证书) 编号 初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期 联系人 固定电话 移动电话 法定代表人 注册资金 （万元）
2. 申请类型及证书状况
□初次 □复查（原证书号：
有效期至： ）
□增项（原证书号： 有效期至： ） 3. 申请单位基本信息
申请单位设施特点： □固定 □离开固定设施的现场 □临时 □可移动 申请单位参加能力验证计划情况： 最近3年内参加能力验证计划共 次，参加实验室间比对共 次。 申请单位人员及设施： 申请单位始建于 年，现有工作人员 名，其中管理人员 名，检测人员 名，技术人员 名（高级职称人员 名，中级职称人员 名）。主要仪器设备 台（套），仪器设备原值 万元。占地面积 平方米，试验场地 平方米。 申请单位技术能力： 申请的检测领域为： 申请的检测能力范围：产品/产品类别 项 申请批准的授权签字人： （名） 对检测分包项目的说明（若有请填写）：
4. 申请书附表
附表1：申请的检测能力范围 共 页 附表2：申请批准的授权签字人一览表 共 页 附表2.1：授权签字人申请表 共 页 附表3：申请单位人员一览表 共 页 附表4：仪器设备/标准物质配置表 共 页 附表5：参加能力验证/实验室间比对一览表 共 页 附表6：检测能力变更申请表（需要时填报） 共 页
5. 随申请书提交的有关资料