建设项目或标段质量检验评定表
项目名称： 路线名称：
起讫桩号： 完工日期： c-3-4 单 位 工 程 施工单位 工程名称 质量等级 评定意见： XX 实得分 加权评均分 投资额 备注 工程经检验评定为合格工程。 检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日
36
试 验 委 托 单
D—14
工程名称： 合同号： 编号：
委 托 单 位 取（制）样地点 取（制）样日期 试验编号 试样（件）名称 委托单编号 送 样 日 期 收 样 日 期 施 工 部 位 或 用 途 数 量 重量或长度 规 格 备 注 委托试验项目： 监理工程师： 经现场见证取样，取样符合规范要求，试样真实有效，同意送检。 签字： 年 月 日 委托经手人姓名 地 址 电话 邮编 收样人姓名 37
试验报告
D—15
委托（施工）单位： 合同号： 报告编号：
工程名称 委托单编号 样品说明 报告日期 原始记录编号 代表范围 A：原材料： 依据XXX试验规程检测，该试样符合 要求，同意用于XX工程。 B：强度试验： 依据XXX试验规程检测，该组试件强度满足设计要求。 C：标准试验： a：同意该标准击实试验结果（试验报告编号）用于XX取土场取监理土（原地面）填筑路基压实度控制。 工程b：同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程 （标号） 混师批凝土/砂浆施工控制。 示 c：同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程（底）基层施工控制。 d-1：同意按此沥青混合料目标配合比（试验报告编号）控制施工配合比设计。 d-2：同意按此沥青混合料施工配合比（试验报告编号）控制XX工程上/中/下面层施工。 单位：（公章） 主管： 复核： 试验：
38
标准试验使用审批表
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
D-47工程名称及桩号 使用部位 标准试验名 称 试 验 结 果 采用试验 规程名称 试 验 单 位 附件 试验报告 项 目 经理部 签字： 日期： 试 验 工 程 师 意 见 A：同意该标准击实试验结果（试验报告编号）用于XX取土场取土（原地面）填筑路基压实度控制。 B：同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程 （标号） 混凝土/砂浆施工控制。 C：同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程（底）基层施工控制。 D：同意按此沥青混合料施工配合比（试验报告编号）控制XX工程上/中/下面层施工。 签字： 日期：
39