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否有害，没有停止作业，也没有采取任何防范措施，由副队长温某带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。
起因物：配液原料除垢剂中含有的主要成份氨基磺酸与配液罐内残泥中的硫化亚铁发生化学反应→致害物：生成硫化氢气体
肇事人：副队长温某带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂→受害人：3人掉入罐内经医院抢救无效死亡，1人倒在罐顶平台上经抢救脱离危险
事故：三人死亡，一人受伤
3．5 能量意外释放论分析华北油田石家庄市赵县48井硫化氢中毒事故
1961年吉布森（Gibson）提出，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，意外释放的各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体（能量达及人体的媒介）来预防伤害事故。在吉布森的研究基础上，1966年美国运输部安全局局长哈登（Haddon）完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。 能量在生产过程中是不可缺少的，人类利用能量作功以实现生产目的。人类为了利用能量作功，必须控制能量。在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、转换和作功。如果由于某种原因，能量失去了控制，超越了人们设置的约束或限制而意外地逸出或释放，必然造成事故。如果失去控制的、意外释放的能量达及人体，并且能量的作用超过了人们的承受能力，人体必将受到伤害。根据能量意外释放理论，伤害事故原因是：①接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量的能量。②有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。同时，也常常通过控制能源，或控制达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。 机械能（动能和势能统称为机械能）、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、声能和生物能等形式的能量，都可能导致人员伤害，其中前四种形式的能量引起的伤害最为常见。意外释放的机械能是造成工业伤害事故的主要能量形式。处于高处的人员或物体具有较高的势能，当人员具有的势能意外释放时，发生坠落或跌落事故；当物体具有的势能意外释放时，将发生物体打击等事故。除了势能外，动能是另一种形式的机械能，各种运输车辆和各种机械设备的运动部分都具有较大的动能，工作人员一旦与之接触，将发生车辆伤害或机械伤害事故。现代化工业生产中广泛利用电能，当人们意外地接近或接触带电体时，可能发生触电事故而受到伤害。工业生产中广泛利用热能，生产中利用的电能、机械能或化学能可以转变为热能，可燃物燃烧时释放出大量的热能，人体在热能的作用下，可能遭受烧灼或发生烫伤。有毒有害的化学物质使人员中毒，是化学能引起的典型伤害事故。
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能量意外释放论分析华北油田石家庄市赵县48井硫化氢中毒事故： 试油射孔作业中发生井喷，地层中大量硫化氢气体喷出井口。毒气扩散面积达10个乡镇80余个村庄。硫化氢浓度超过了人体所能承受的范围，造成7人死亡，中等中毒24人，轻度中毒440余人，当地附近居民22.6万人被迫紧急疏散。 4 事件树分析 事件树分析粪便处理站硫化氢中毒事故： 下池取锹 未佩戴个人防护用品 侥幸安全完成取锹 调节池内粪便未流入储存池无硫化氢气体 佩戴个人防护用品 安全取锹 未对井内气体进行检测 调节池内粪便已流入储存池产生硫化氢气体 对井内气体进行检测 佩戴个人防护用安全取锹 安全施救 逃过一劫 未戴人护佩个防用施救失败 中毒死亡 佩戴个人防护用品 安全取锹 安全施救 中毒 未佩戴个人防护用品 施救失败 中毒死亡 第 17 页 共 18 页
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5 事故树分析 事故树分析粪便处理站硫化氢中毒事故： 3人中毒死亡 ● 硫化氢含量超标 清罐人员安全意识和自我保护意识淡薄 他人盲目施救 + + ● 池内硫化氢等有害气体短期积聚 未进行气体置换 安全意识缺乏 池内硫化氢浓度46mg/m3，超过国家职业卫生标准3.6倍 未对罐内气体含量进行分 析 未佩戴任何安全防护用品 未佩戴防护用品 第 18 页 共 18 页