法 定 计 量 检 定 机 构
考 核 申 请 书
申请机构名称： （盖公章）
申请机构负责人： （签字）
申 请 日 期： 年 月 受理申请单位名称： 受 理 日 期： 年 月 经办人（签字）：
一、基本情况
机构名称： 依法设立的文件名称及编号： 法定代表人： 法人代表聘任文件名称及编号： 主管部门： 授权部门名称及授权证书号： 地址： 联系人 机构负责人 正职 副职 副职 副职 技术负责人 质量负责人 人力资源 各类人员数 占职工总数比例 设备资源 设施资源 工作量 年 电话 职务 职工总数 传真 姓名 技术人员数 计量标准数 恒温实验室面积 电子信箱 文化程度 高级职称人数 设备总台套数 非恒温实验室面积 邮政编码 技术职称 中级职称人数 设备固定资产总额 计量基准数 实验办公用房面积 非实验用房面积 全年检定台件数 全年校准台件数 全年型式评价批次 全年商品量检测批次
二、承担（或申请承担）法定任务和开展（或申请开展）业务范围
三、提供如下文件
1.机构依法设立的文件副本 1份 2.机构法定代表人聘任文件副本 1份 3.授权的法定计量检定机构授权证书副本 1份 4.考核项目标B1——检定项目 1份 5.考核项目标B2——校准项目 1份 6.考核项目标B3——商品量检测项目 1份 7.考核规范与管理体系文件对照检查表 1份 8.证书报告签发人一览表（D1表） 1份 9. 证书报告签发人员考核记录（D2表） 1份 10.质量手册和程序文件目录 1份 11.已参加的实验室之间比对和（或）能力验证活动目录及结果 1份
考核项目表 B1——检定项目
序号： 第 页，共 页 所建计量基、标准名称 测量范围 制造厂 及编号 测量范围 不确定度/准确度等级/最大允许误差 不确定度/准确度等级/最大允许误差 计量基、标准 考核证书号 检定/校准周期 社会公用计量 标准证书号 检定/校准证书号 测量设备名称 型号规格 测量范围 末次检定/ 校准日期 开展检定 项目名称 是否同时 开展校准 不确定度/准确度等级/最大允许误差 依据检定规程编号 及校准规范编号 考核记录：（检查有效文件、量值溯源、设备管理、人员能力、环境条件、原始记录、证书报告，进行评价，说明理由，提供证据） 考核结论： 合格 有缺陷 不符合 注：在选项上打√ 考核日期： 年 月 日 考评员： 考核组长： 机构负责人： B2——校准项目
序号： 第 页，共 页 所建计量基、标准名称 测量范围 制造厂 及编号 测量范围 不确定度/准确度等级/最大允许误差 不确定度/准确度等级/最大允许误差 计量基、标准 考核证书号 检定/校准周期 社会公用计量 标准证书号 检定/校准证书号 测量设备名称 型号规格 测量范围 末次检定/ 校准日期 开展检定 项目名称 是否同时 开展校准 不确定度/准确度等级/最大允许误差 依据检定规程编号 及校准规范编号 考核记录：（检查有效文件、量值溯源、设备管理、人员能力、环境条件、原始记录、证书报告，进行评价，说明理由，提供证据） 考核结论： 合格 有缺陷 不符合 注：在选项上打√ 考核日期： 年 月 日 考评员： 考核组长： 机构负责人：