《三级综合医院评审标准》中要求知晓率100%的：
（1）开展应急培训和演练，应急预案与流程员工知晓率达到100%。
（2）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不
良事件报告制度的知晓率100%。
（3）将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率
100%。
（4）有手术医师资格分级授权管理制度与程序
有定期手术医师能力评价与再授权的机制 手术医师知晓率100%。
（5）有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 麻醉医师知晓率100%。
（6）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
（7）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
（8）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置
演练。医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。医务人员传染病处置流程知晓率100%。
（9）有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写
等相关制度、工作规范和流程。
对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。 （10）实验室建立化学危险品的管理制度。
有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
相关人员对制度和预案的知晓率100%。
（11）有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的
相关规定与程序。
标本交接制度与流程相关人员知晓率 100%，并有效执行。
（12）有临床输血管理相关制度和实施细则。
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。 （13）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。
相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知
晓率100%。
（14）有医院感染暴发报告流程与处置预案。
相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100% （15）定期开展手卫生知识与技能的培训。 医务人员手卫生知识知晓率 100%。
（16）掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。 相关医师对上述要求知晓率100%。
（17）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人
员知晓率100%。
（18）有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。 （19）医院开展法律法规教育，有教育评价。 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
（20）依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划
分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。
管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，
并自觉落实执行，成效良好。