不可怕与多发性骨髓瘤
? 作者介绍
宋良铨，55岁，四川乐山人，核工业西南物理研究院高级工程师，2001年确诊为多发性骨髓瘤IgG型晚期，长期与病为伴，带病生存，2005年迷上互联网，以网名“不可怕”主动为MM病友答疑解惑，开博客、建网站、办讲座，帮助无数多发性骨髓瘤病友。 网址：http://mm-bukepa.org/
? 关键词
多发性骨髓瘤、治疗、表现、带病生存、病例、体会 ? 目录
认识MM 改变战略 和平共处 ................................................................. 2 我的MM情 ....................................................................................15 第三次复发 ............................................................................................21 谈谈正确继承和弘扬“不可怕”精神 .........................................................30
编辑整理 九度十二分
2014-6-24
多发性骨髓瘤 认识 与病为伴
认识MM 改变战略 和平共处
任何事物都有其规律性，当您认识它、了解它，摸清其规律后，就会迎刃而解。遵循其规律，或者是利用、发展它；或者是控制、消灭它；违反其规律，根据主观愿望，一意孤行，必将失败。众所周知，多发性骨髓瘤（MM）目前是不能根治的恶性肿瘤，但也是最好控制的恶性肿瘤，如果单纯从杀死MM细胞的角度出发，用大剂量放、化疗，过分地治疗等等，其结果是病人也被过分地治死了。一般人的心情都是积极的，是可以理解的，但也极易犯这种过激的左倾错误。既然杀不死MM，就得改变战略，深刻地认识它、了解它，摸清其规律，与患者的个体情况相结合，吸取中医灵活多变、对症下药、辩证施治的理念，争取和平共处，才能长期共存。
多发性骨髓瘤病情进展相对缓慢、对药物相对敏感，易于控制，实际上是一种慢性病。
? 认识多发性骨髓瘤（MM）及目前的治疗
多发性骨髓瘤MM又称浆细胞骨髓瘤，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变，大量单克隆的恶性浆细胞增生引起。主要侵犯骨髓，也波及淋巴组织和其它组织，能产生单克隆球蛋白，称为M蛋白（免疫球蛋白）。发病年龄多在40岁以上，50—70岁占75%，男：女=3：1。病变常为多发，单发者少见。多发于颅骨、脊柱、盆骨、肋骨、胸骨等。四肢长骨很少发生。本病属中医“骨痹”、“骨蚀”等范畴。
一. 临床表现 主要由浆细胞浸润骨髓并分泌的M蛋白引起。
1. 骨痛： 骨痛是最常见的症状，占70%—90%。最初疼痛轻，呈间歇性和游走性；晚期疼痛剧烈，呈进行性和持久性。多发部位依次为下部胸椎、腰椎、肋骨及锁骨。四肢及关节较少见。骨痛多由溶骨性损害引起。病理性骨折常为多发性，可导致神经根和肋间神经疼、截瘫、胸廓畸形、脊椎后突等。
2. 骨骼肿块： 多在扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨、锁骨、下额骨等处多见，局部骨骼隆起、触之坚硬或橡皮样软韧，按之有弹性或响声，局部有压痛。瘤组织常见浸润附近软组织，半数患者可见出现胸骨、肋骨、额骨连接处呈串珠状改变。
3. 反复感染： 骨髓瘤病人的肺部、呼吸系、泌尿系、皮肤、鼻窦和血液对感染的易感性增加，病程中常反复发生感染，在疾病晚期或化疗过程中尤为多见，呈顽固性，不易被药物控制，也可发生败血症，常常成为致死的主要原因。多为细菌和病毒（带状疱疹）感染。
4. 贫血及恶病质： 常见，随病情进展呈进行性加重。主要原因是瘤细胞占据正常骨髓空间。随即出现恶病质，出血是由于血小板减少，血管损害及凝血障碍。表现以皮肤紫癜及粘膜渗血为主，晚期有内脏、颅内出血。
5. 高粘滞综合症（免疫球蛋白异常症）： 大量单克隆免疫球蛋白引起血液粘滞性增加，血流减慢及微循环障碍，称为高粘滞综合症。患者可见毛细血管渗血或出血，肢体麻木、脑功能障碍。多见于IgM型，其次是IgG和IgA。表现为头晕、乏力、视力障碍及手足麻木，严重者意识障碍，甚至昏迷。部分病人有雷诺现象。眼底镜检查见静脉扩张、渗血和出血。肾浓缩和稀释尿功能不全。
2
多发性骨髓瘤 认识 与病为伴
6. 高钙血症： 见于10%—30%的病人，表现为头痛、嗜睡、恶心、呕吐及心率失常，甚至昏迷。
7. 肾脏损害： 常为起病时即发，是MM的主要损害，占病人的40%—70%。表现为蛋白尿、管型尿及肾功能障碍，严重者可有尿毒症。20%发生肾衰竭，尿毒症为本病常见死因。
8. 神经系统损害： 瘤组织浸润和压迫神经及病理性骨折压迫脊髓，也有脑神经损害，常表现为外周神经病和神经根综合症。如神经疼、肢体麻木、尿潴留、截瘫及运动障碍等。欧美病人约30%，我国约10%。
9. 淀粉样变性： 占病人的5%—10%，M蛋白的轻链与多糖的复合物沉积于组织器官，引起相应的表现，如舌肥大、腮腺肿大、皮肤苔藓样病变、心脏扩大、腹泻或便秘、外周神经病、肾功损害、肝脾肿大。可在牙龈、直肠或其它部位做病理活检而确诊。
10. 肝脾肿大： 一般为轻度肿大。超过50%的病人有肝肿大，约20%的病人有脾肿大。 11. 其它少见的表现：
孤立性骨髓瘤占全部多发性骨髓瘤的2%—3%，短则数月，长则数年，可发展为典型的MM。 髓外浆细胞瘤占全部多发性骨髓瘤的2%—4%，是发生在骨以外其它器官的浆细胞瘤上呼吸道和口腔是常见部位，也见于肺、淋巴结、纵隔、皮肤、胃肠道及脾等处。手术切除或局部放疗后可复发或在其它部位再出现髓外浆细胞瘤，十年或十余年后可发展为典型的多发性骨髓瘤。
少数冷球蛋白血症患者出现继发雷诺现象。 二. 常用检查
1. 血液检查： 血色素降低，血沉加快，可大于100mm/小时。白细胞和血小板可正常或减小。白细胞分类中有时可见瘤细胞。
2. 血清免疫球蛋白定量及电泳： 高球蛋白血症为骨髓瘤之主要特征，95%病人血清总蛋白超过正常，其中白蛋白正常或减少，球蛋白增多（原因是M蛋白增多），白球比倒置。根据M蛋白的特点，可将M蛋白分成8型，各型各有其临床特点：
（1）IgG型：最常见，占50%—60%，有典型的MM表现。正常免疫球蛋白可聚合存在，常发生感染。中数生存期29个月，5年生存率30%。
（2）IgA型：占20%。除有MM的一般特点外，还具有浆细胞胞浆经瑞氏染色后呈火焰状、高脂血症及髓外浆细胞瘤等特点。常见出血高血钙及淀粉样变性。中数生存期21个月，5年生存率0%。
（3）轻链型：占12%—20%。因瘤细胞只合成轻链，不合成重链，故血清蛋白电泳不出现M蛋白，但血及尿免疫电泳可检出大量单克隆轻链（κ或λ），本周蛋白尿常阳性。骨质破坏明显，常有肾功能损害。常见骨损伤、高血钙、浆细胞增生、肾衰竭及淀粉样变性。预后较差，生存期＜3年。
（4）IgM型：占0.5%。因IgM分子量大，易发生高粘脂综合症。
（5）IgD型：占1-2%。特点为：1）发病年龄轻（小于50岁），预后差。2）绝大部分有肾功能损害，本周蛋白尿阳性，85%以上λ轻链。3）一般无高球蛋白血症和白球比倒置，在血清蛋白电泳上也不一定出现明显的单株高峰。4）髓外侵袭多见；肝、脾、淋巴结髓外肿块。常见高血钙，肾衰竭及淀粉样变性。预后差，平均生存13.7个月。
3
多发性骨髓瘤 认识 与病为伴
（6）双克隆和多克隆型：较少见（约占1%—2%）。最常见的双克隆型是IgM+IgG或IgM+IgA，轻链常相同，偶尔不同。
（7）不分泌型：较少见（约1%）。有典型的MM表现，但血尿中无M蛋白或其亚单位。用荧光抗体法可进一步分为两个亚型：不合成型和不分泌型。前者瘤细胞内无M蛋白或轻链。后者则相反，但不能分泌到瘤细胞之外。查不出单克隆Ig成本-琼斯蛋白。
（8）IgE型：罕见，＜0.1%。衰竭和贫血明显，易发生浆细胞白血病，受累较少，本周蛋白呈阴性。
3. 尿常规：血尿、蛋白尿、肾功能降低。约半数人尿蛋白呈阳性。40%病人尿中M蛋白的轻链（κ或λ型）称为本周蛋白，又名凝溶蛋白。
4. 骨髓检查： 骨髓大多增生活跃，可见大量浆细胞，一般超过10%，其特征可见为数不等的骨髓瘤，细胞一般直径为15—30μm，外型不规则，可有伪足，胞浆呈均匀蓝染，核大、核旁淡染区不如成熟浆细胞明显，胸浆中可有葡萄样空泡。
5. X线检查和放射性核素骨显象（ECT，即全身骨扫描）： 有4种X线表现：
（1）大小不等的多发性圆形、卵圆形穿凿样溶骨性骨缺损，依次常见于颅骨、骨盆、肋骨、椎骨、股骨和肱骨等处。
（2）弥漫性骨质疏松常见于脊椎、骨盆及肋骨等部位。
（3）病理性骨折见于胸腰椎、肋骨及锁骨等部位。脊椎多为压缩性骨折。
（4）骨质硬化较少见，多发生在溶骨性病变周围。弥漫性骨质硬化更少见。值得注意的是，约10%的病人骨骼X线检查正常。ECT具有灵敏度高，并可一次性检查全身骨骼的优点，且比X线片溶骨征象早3—6个月出现。
6. 血钙、磷、尿酸测定： 约30%的病人有高钙血症，血钙大于等于2.99mmol/L（大于等于12mg/dl）。除晚期病人外，血磷一般正常。放化疗使瘤细胞大量破坏，细胞核酸分解形成尿酸，导致高尿酸血症，严重时引起尿路结石。
? 常 规 治 疗
如果不治疗，MM的自然病程仅6个月。目前化疗的平均生存期为3年，约25%可达到或超过5年，仅5%超过10年（现在的治疗是尽量避免化疗，平均生存期和生活质量都会大大提高。美国肿瘤协会在2001年就公布，60岁以上的恶性肿瘤患者，不提倡做放化疗的规定）。 一. 辅助治疗
1、适度活动：以减轻骨质脱钙、高钙血症和肾功能损害，绝对卧床会加重这些病变。溶骨损害严重者可能导致病理性骨折，应特别注意或有保护措施（拐杖等）。
2、肾功能保护：预防肾功能损害的措施有： （1）输液、利尿，保证每天尿量在2升以上。 （2）口服或输注碳酸氢钠，以碱化尿液。
（3）口服别嘌呤醇（0.1克—0.2克，3次/日），以预防或治疗高尿酸血症。
（4）降低血钙：降钙素、肾上腺糖皮质激素（40mg—100mg/日）、血浆交换及透析等，双磷酸盐是很好的降血钙的方法。
4
多发性骨髓瘤 认识 与病为伴
（5）慎用对肾脏有损害的药物，如庆大霉素等。
3、骨损害的治疗：止痛药、止痛药+化疗、低计量（20—30Gy）局部姑息放疗，可止痛。化疗很少能使骨损害愈合。溶骨损害再钙化极少见。研究表明，钙、氟化物、雄性激素对骨损害无效。现在有效的药物是第三代双磷酸盐（伊班磷酸钠、佐莱磷酸钠），该药能有效的对骨质进行修补，减轻疼痛，减少止痛药物的应用，提高生存质量。
4、外科治疗：脊柱病变有脊髓压迫时，可作肿瘤切除、脊髓减压术。四肢长骨的单发性骨髓瘤，可行瘤块截除术，将肿瘤连同其所在的一段骨一并切除。
5、高粘脂综合症的治疗：血浆置换术后立即抗肿瘤治疗。
6、贫血、出血及感染的治疗：输全血、成分输血、止血药物等。血象抑制时积极预防感染。一旦并发感染，须及早控制。 二. 化 疗
化疗是该病的主要治疗方法，化疗的主要目的是杀伤肿瘤细胞，降低其成分以缓解和控制症状，延长生存期。年龄小于65岁准备做自体外周血干细胞移植的病人，应在首次化疗前收集外周血干细胞。（美国肿瘤协会在2001年就公布，60岁以上的恶性肿瘤患者，不提倡做放化疗的规定。我认为反应停是常用的一线方案，瘤负荷很高时才用2个疗程左右的化疗，并且以MP为首选，其次为M2、VAD或万珂，依病情而定。）
1、 初治病例的治疗：
（1）MP方案： 马法兰每日0.15mg/kg，口服7日（或每日.25mg/kg，口服4日），同时口服强的松60mg-80mg/日。因食物影响吸收，马法兰应空腹口服。服强的松时，应服用制酸剂（硫糖铝片，1天3次每次4片；或/和雷尼替丁，1天3次，每次1片）。每7日（或4日）为1疗程。如合并有肾功能不全，马法兰的剂量应减少25%左右。根据血象变化，即时调整马法兰的用量。MP方案每6周重复一次，至少3次。
（2）M2方案： 第1日静注环磷酰胺（10mg/kg）和卡氮芥（0.5mg-1.0mg/kg）；第1-7日口服马法兰（每日0.1mg/kg）或第1-4日口服马法兰（0.25mg/kg）；第1-7日口服强的松（每日1mg/kg），第8日开始减量，至第21日停服；第21日静注长春新碱（每日.03mg/kg，相当于2mg/日）。21日一个疗程，间歇14天后再进行下一个M2方案。尽管M2方案的有效率（约70%）高于MP方案（50%—60%），但中位生存期均为30—36个月。其它联合化疗方案与上述结果相似。
干扰素有抗肿瘤作用，单用有效率为10%—13%；与MP或M2合用，有效率可达80%（是有效率的叠加）。但对生存期无显著影响；2—3个月才能判断疗效。
化疗至少持续一年或直到病情处于平稳状态（血清及尿M蛋白稳定，且无疾病进展证据）。但如不停止化疗，可能导致骨髓增生异常综合征或白血病，因此化疗时间不易超过2年。复发后再给予相同的化疗方案。
2、 难治病例的治疗：
初治病例和复发病例接受上述化疗方案2个疗程以上，不能达到有效标准（血清M蛋白或尿本周蛋白减少50%为有效）者，分别称为原发性难治性骨髓瘤和继发性难治性骨髓瘤。难治的原因是肿瘤细胞对化疗药物产生了耐药性。对于难治性病例，可选用VAD、VBAP、CBV、EADP等联合方案。
5