填 报 说 明
1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、填写内容应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1：
企 业 基 本 情 况
企业名称 注册地址 仓库地址一 仓库地址二 仓库地址三 经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 法定代表人 企业负责人 企业质量 负责人 质量管理部门 负责人 联 系 人 人 员 情 况 生物制品（除疫苗）□；中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。（零售企业：处方药□、非处方药□） 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 总使用面积 仓储设施设备 设施设备 职务 职务 职务 从事药品经营管理工作年限 电话 副主任药师 阴凉库 面积 技术职称、 学历 技术职称、 学历 执业药师 及学历 执业药师／技术职称 邮政编码 隶属单位 经济性质 经营方式 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 常温库面积 主管药师 药师 冷库面积 药士 从业药师 职工总数 仓库面积 （平方米） 验收养护室面积 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2：
现 场 检 查 情 况
成员所在单位 检查组成员 姓名（签字） 组长： 组员： 组员： 姓名 检查项目 职务 所在单位 参加检查人员 被检查企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日
表3：
审 批 意 见
公示 情自: 年 月 日 况 至: 年 月 日 审 查 意 发见 经办人： 年 月 日 证部审 门核 审意 批见 负责人： 年 月 日 意见 审 批 意 见 审批： 年 月 日 企业名称 经营地址 仓库地址 许 可 的企业法定代表人 内容 经营方式 、 事项 经营范围 许可证编号 企业质量 负责人 隶属单位 许可证流水号 公示时间 公示形式 公示结果 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日
附件6
企业验收养护人员情况表
填报单位: 填表日期: 年 月 日 所学 是否执技术 序号 姓名 职务 学历 备注 专业 业药师 职称 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。