临床科室病历检查操作表
省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1） 指标3.2.4 上级医师指导下级医师 序号 1 2 3 4 5 科室 病历号 辨证分析 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 治法处方讲解 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 用药讲解 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 指标3.2.5 开展病例讨论 1 2 3 4 5 科室 病历号 讨论记录 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 中医内容 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 备注
专家签名： 检查时间： 年 月 日
临床科室中医类别执业医师访谈记录表
省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1） 序号 访谈人员信息 姓名： 1 职务：科室负责人 职称：主任（副主任）医师 姓名： 2 职称：主治医师 专科继续教育情况(指标3.2.6) 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 专科继续教育情况(指标3.2.6) 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 访谈要点 访谈记录 访谈结论 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 达 标（ ） 未达标（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 达 标（ ） 未达标（ ） 掌 握（ ） 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ） 未达标（ ） 姓名： 3 职称：住院医师
专家签名： 检查时间： 年 月 日
附表3.3.5 手术病历检查表
省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）
序号 1 2 3 4 5 合计 病历号 姓 名 病名/手术名称 正确配合使用中医药治疗 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 未用的病历数 备注 应用的病历数
专家签名： 检查时间： 年 月 日
临床科室病历检查记录表
省（自治区、直辖市） 中医医院 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 指标3.5.1 科室 病历号 入院记录 四诊资料 指标3.5.2 首次病程 理法方药 指标3.5.3 病程记录 体现理法方药 指标3.5.4 中医方药 记录格式 指标3.6.1 辨证使用 中成药(含注射剂) 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 10
专家签名： 检查时间： 年 月 日