学科代码：
高等学校
教师职务任职资格评审表
学 校 名 称： 姓 名： 所 在 院（系）： 教 研 组（室）： 送审学科（专业）： 现任专业技术职务： 拟评审任职资格：
填表时间： 年 月 日
江苏省教育厅制
江苏省职称工作领导小组办公室监制
填 表 说 明
1、本表供高等学校教师、专职科研人员、教育管理研究人员、实验技术人员申报专业技术职务任职资格使用，申报高级职务一式四份，申报中级职务一式二份。
2、“学科代码”指《评审学科目录》中的学科代码。 3、本表第1页至第12页的内容由本人填写，由学校人事部门及有关业务部门审核；其余内容均由学校有关职能部门填写。
4、按表中各栏目要求认真填写。具体内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员水平、能力和实绩。若某些栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。
5、本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。 6、本表一律为16K大小，不得放大或缩小。
7、填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。
一、基本情况
姓 名 出 生 地 身份证号码 政治面貌 性别 身体状况 民族 出生年月 高校教师资格证书号码 参加工作时间 现任党政职务 现从事专业、研究方向 及 年 限 高校工作年限 最高学历及取得时间 最高学位及取得时间 现任专业技术职务及任职资格何时经何评委会评审 现专业技术 职务首聘时间 参 加及 何任 学何 术职 团务 体 任 现和 职荣 以誉 来称 获号 何 、 表受 彰何 奖处 励分 现聘岗位 拟 评 职务资格 社 会兼职 获奖 荣誉称号、表彰奖励名称 时间 授奖部门 获奖级别 排名/总人数 处分： 注：1．现聘岗位指教师岗、专职科研岗、实验技术岗、专职辅导员岗、双肩挑岗、管理岗。 2．奖励指政府及政府相关职能部门组织的与本人现从事工作相关的奖励。
— 1 —
二、学习、工作、经历
1、学习经历 毕业国家、学校 ⌒ 从 学高 中 历毕 业 情后 填 况起
所学专业 学制 学 历 学位 毕（肄）业及时间 2、工作经历（含主要进修经历） 起止时间 在何地、何学校（单位）工作、进修及任何职 备 注 — 2 —
三、任现职以来继续教育情况
1、进修情况 起止时间 进修国家、学校或单位 进修内容 进修成绩 备 注 2、参加职称外语考试、计算机信息技术应用能力考核、基础理论课程考试情况 时 间 组织单位 科 目 成 绩 合格证号 备 注 3、参加学术交流情况 时 间 组织单位 学术交流内容 提交研究成果情况 本人承担情况 备注 注：1．第2栏限填国家人社部、省人社厅和省教育厅组织的职称外语考试、计算机信息技术应
用能力考核和基础理论课程考试。 2．第三项须附相关的证明材料。
学校人事（职称）部门对第一至三项内容的审核意见：
审核人签字： 人事（职称）部门盖章 年 月 日
— 3 —