公共卫生管理手册 高血压、2型糖尿病患者健康管理工 作制度 文件编号 页 码 生效日期 1/3 工作制度
第一条 为了保证《广州市基本公共卫生服务包（2012年版）》慢性病预防控制项目服务包中高血压、
2型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、2型糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、2型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条 工作流程
1. 辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理工作宣传。告知辖区内居民，高血压、2型糖
尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务
2. 展开辖区内居民原发性高血压、2型糖尿病的筛查。对辖区内35岁及以上常住居民，每
年在其第一次到我院就诊时指导其进行血糖筛查，做好记录，并为其测量血压，做好记录，如确诊病人予以建立健康档案，并纳入高血压或2型糖尿病患者健康管理，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。
3. 辖区内高血压、2型糖尿病患者随访。对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压患者、
2型糖尿病患者提供每年至少4次面对面的随访。询问上次随访到此次随访期间的症状、用药情况、生活方式等，根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。并记录在《高血压患者随访服务记录表》或《2型糖尿病患者随访服务记录表》上。
4. 辖区内原发性高血压、2型糖尿病患者健康检查。对辖区内35岁及以上确诊的原发性高
血压、2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。体检资料记录在《健康体检表》上，并及时更新档案信息。每年体检是否增加检查项目，由医院统筹安排。
5. 高血压、2型糖尿病患者健康情况信息管理。每次提供服务后及时将相关信息记入患者
的健康档案，按居民健康档案要求整理归档，保持信息的准确性。设立各种记录台帐，制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息报送打下基础。 6. 辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理信息报送。定期按上级部门要求报送更新了的
高血压患者健康管理相关信息。
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