JCI学习材料－从JCI到医院评审
摘自《知道做到-从JCI到医院评审》 主编：董军
《知道做到》一书是由泰达国际心血管病医院的一线管理者从工作实践中提炼总结出的一部达标贯标的实战工具书。2009年，该医院仅用6个月的时间，一举通过了国际JCI认证，《知道做到》就是当时该院人手一册的全员内部培训教材。2012年7月，该院再战JCI复评，以优异成绩再次顺利通关。
主编董军曾任解放军总医院医院管理研究所医疗质量管理研究科主任、硕士生导师，现任泰达国际心血管病医院副院长。在董军看来，JCI讲究系统追踪，正是因为任何一个不安全的因素都可以追溯到系统的问题。每个系统都包含着若干流程，每个流程中都有关键点，只有全体人员在这些关键点上都知道、做到了，系统的安全才能得到保证。所有关键点上的行动指南最终被提炼总结成一本便携式的手册——《知道做到》。在接受媒体报道时，董军的自豪之情溢于言表，“这是我们在整个JCI认证过程中所有创意的精华，医院员工可以不知道JCI标准，只要按照《知道做到》中的规范去做，就能达到JCI的要求”。
本院对该书内容重点从“是什么”、“怎么做”来进行凝练、摘录，希望各科室、全体员工能认真学习JCI标准，比照泰达国际心血管病医院做法，结合本院实际提出切实可行的举措，多出亮点，特点，同时确保实效。
第一篇 国际患者安全目标IPSG
JCI论证标准共分两大部分十三章，而在此之前的是“国际患者安全目标”。JCI评审规定，自2011年1月1日起，所有通过JCI评审的医院，都应按照国际患者安全目标的要求执行，这无疑将“国际患者安全目标”推举到了一个重中之重的地位。
国际患者安全目标的目的是促进患者安全目标得到切实的改进。这些目标着重于医疗服务中可能存在的问题，并针对这些问题在循征和专家共识的基础上提出解决办法。虽然只有六点，但在医疗工作中他们实则覆盖到每一名患者，每一位医护人员。并且关乎医院所有的设备、设施与整体的环境。 IPSG.1 正确识别患者 优先关注：
门、急诊患者使用姓名、病案号（就诊卡ID号）作为识别标志
急诊抢救室身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名与病案号（就诊卡ID号）共同作为识别标志
住院患者以姓名和腕带ID号作为识别标志 患者有效识别标识（标在患者腕带和床头卡上） 传染病患者以直径为1CM的蓝色加点标识 过敏患者以直径为1CM的红色加点标识 回族患者以直径为1CM的黄色加点标识 IPSG.2 改进有效的沟通 优先关注： 口头医嘱步骤
口头医嘱下达、执行流程 危急值（危急结果）报告制度
临床实验室（检验科）危急值项目报告表 医技科室危急值项目报告表
IPSG.3 高危药品管理 优先关注：
高危药品安全使用提示(10%氯化钾注射液、西地兰等) 高危药品储存要求和管理 相似药品差错防范
IPSG.4 确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术 优先关注：
住院处基本信息输入及确认-医院HIS系统
住院医师病史采集/护士入院宣教、评估/再次确认患者后为患者佩戴腕带 术前手术部位标识 患者入手术室流程 手术工作流程 麻醉前两次核对
交接记录单：病区-手术室交接单/手术室-ICU术后交接单/ICU与病区交接记录单 IPSG.5 减少相关医疗相关感染的风险 优先关注：
减少医院感染风险的管理措施 医院感染高危因素、环节及预防措施 清洁洗手、手消毒、外科洗手操作规程 手部卫生质量监管 医院感染管理流程 医务人员手卫生规范 手卫生遵循原则及指征 六步洗手图
IPSG.6 减少患者因跌倒/坠床所致的伤害 优先关注：
跌倒风险因素评估表（成人、儿童） 跌倒评估管理规定
跌倒高危患者与跌倒事件防范预案
跌倒预防教育（跌倒原因、跌倒后果、跌倒预防十项措施） 跌倒管理监控
第二篇 JCI标准（Ⅰ）：以患者为中心的标准
JCI标准认证思路是：不以部门、科室为考查单元、而是完全以病人的视角来考查整个医院。从病人跨进医院的大门，首先涉及的是就医流程和患者权益，在此基础上才去规范病人的评估和治疗。值得注意的是，JCI的评估超越了传统意义上的“诊断”，评估是将病人作为人，超出疾病本身地、综合去评估患者全部情况，如他的家庭状况、经济水平、宗教、心理等因素，从而为其制定个性化的治疗方案。
在这一完整过程中，JCI的思路始终是以病人为中心，只要是病人所需，无论是涉及哪个部门，无论是医生、护士，还是药师、营养师、康复师，大家目标都是一致的，自然而然就会形成团队合作的模式。
第一章 医疗可及性及连续性
本章主要强调医疗服务的可及性和连续性。标准要求：医院应把自己提供的医疗服务看作是整个医疗体系的一部分，该体系是一个由服务项目、医务人员及不同级别的医疗服务所组成的连贯统一体。医院的目标是提供满足其健康所需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院和随访计划，以提高人的治疗效果，最大限度地利用医疗资源。
JCI非常强调一个整体、连贯的就医流程，即从病人进入门诊、急诊开始，到其住院、转科、转院，直至出院，全部的信息都必须是连贯一致的。这与我们惯常思维有很大差别，尤其要判断病人中哪些是弱势人群、特殊人群，不仅要个性化评估，还要针对其需求提出相应的措施。
好处在于，通常标准只要求有效，至于用什么方法达到取决于医院。从某种意义讲，JCI认证更加关注医院质量管理体系，关注医院文化、关注全体员工的实施情况。 ACC.1 患者门诊就医 优先关注：
门诊诊治范围及规定 门诊挂号、预防挂号流程 首诊负责制度 门诊医师工作流程 患者优先处置规定
减少不同人群就医障碍的措施 ACC.2 患者急诊就医 优先关注：
入院评估优选流程
急诊科患者危重分类、抢救、转运 急诊科接诊范围 绿色通道 患者评估
患者优先处置规定
重要评估后告知、患者参与诊疗决策 高风险医疗服务流程 急、门诊收入院规定 ACC.3 患者入院 优先关注：
院前信息评估规定
入院前辅助检查评估项目表 收入院标准及规定 各科收治范围 门、急诊患者住院流程 急诊观察患者入院交接单 特殊人群服务规定
诊治过程等待、延迟主要项目处理程序 住院患者借床流程 患者转运流程 连续性医疗服务流程
ACC.4 患者出院 优先关注： 出院规定
出院前评估、告知 出院工作流程
门诊连续治疗阶段小结书写规定 出院带药
疾病防治、健康教育 住院患者临床离院工作流程 ACC.5 转科 优先关注： 转科制度
ICU、CCU转出标准 介入患者诊治科室转移流程 患者转运
危重患者转运风险告知同意书 各科收治范围 ICU转入转出工作流程 ACC.6 转院 优先关注： 转院制度 院外会诊制度 转院流程 ACC.7 临时离院 优先关注：
自行离院患者管理跟踪制度 住院患者临时离院工作制度 第二章 维护患者权利
医院首先必须明确规定患者权利的内容，并对患者和员工进行相关教育，及如何行使这些权利。要教育员工理解尊重患者的信仰和价值观，向患者提供周到、体贴、能够维护患者尊严的医疗服务。 PFR.1 患者权利和义务 优先关注： 患者权利
医院依法维护患者权利制度 宗教需求服务流程 PFR.2 知情同意 优先关注：
医师告知、知情同意制度
重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表（门急诊部分）
重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表（检查科室部分） 重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表（住院诊疗） 手术与高风险操作知情同意书目录 高风险患者医疗服务流程 同意书签字规定 PFR.3 临床科研项目 优先关注：
临床研究或临床实验患者告知管理规定 PFR.4 放弃治疗、人体及组织器官的捐赠 优先关注：
终止治疗、放弃抢救工作流程 移植、接受人体器官规定 第三章 患者评估
本章强调患者在门诊部、住院部、科室以及临床教学等活动中是一个连续、动态的过程。在JCI标准中，患者评估被定义为三个主要过程：收集有关病人生理、心理、社会和的信息和资料；通过分析资料和信息，包括实验室和影像学诊断结果，明确病人治疗需求；制定治疗计划，满足病人需求。需要指出的是，与医生的诊断相关的所有活动都是评估的依据，检查结果是，放射科对病人辐射的防护也要注意。
值得注意的是，入院评估时同时要标注出院评估，即入院时就要评估病人出院时的情况，如何时出院，有无供其康复治疗的医院，甚至有无贵重物品需要存入医院保险箱都 要进行评估。泰达医院以项目组的形式进行患者疼痛管理，项目小组由相关的医、护人员共同组成，从病人手术后到ICU，再到术后72小时，形成一个连续的评估过程，诠释了“各级相关医务人员应协同工作，以利于最有效地实施这些评估流程是”。 AOP.1 患者评估内容与流程 优先关注： 患者评估制度 护理评估管理规定 住院患者评估管理规定 临床关怀制度 患者评估项目与内容表 患者评估常用表单 患者评估
营养评估及治疗管理规定 评估数据的分析与融合 AOP.2 实验室服务 优先关注： 患者采血前准备 血液标本采集办法 尿常规标本采集办法 便常规标本采集办法 检验标本采集注意事项