潜江市泽口社区卫生服务中心 家庭责任医师团队服务实施方案工 作方案
为切实贯彻落实湖北省社区卫生家庭责任医师团队服务工作方案，更好地贴近社区居民，满足社区居民健康服务需求，强化服务功能，拓展服务内容，规范服务管理，提升服务水平，结合中心的实际情况，特制定以下方案。 一、 指导思想
坚持以体现社区公共卫生服务均等化为原则，以社区居民健康为中心，以家庭为单位，对辖区居民进行健康管理，逐步形成家庭健康管理的良性互动。通过实行家庭责任医师团队服务模式，逐步实现社区卫生服务向家庭化、个性化的全科医学模式转变，强化社区医生的责任意识和主动服务意识，构建新型社区卫生服务体系，落实社区公共卫生服务均等化目标要求，努力解决社区居民存在的主要健康问题，提升社区居民健康水平。 二、工作原则
(一)坚持以人为本，以人的健康为中心。对社区居民及其家庭进行健康管理，循序渐进，自愿参与。首先与 65 岁以上的老人以及低保家庭人员签订健康服务协议，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任契约关系，形成家庭健康管理的良性互动。
(二)坚持以优质服务为核心。做好家庭医生的服务资质认定工作，提高服务水平，保护居民隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和居民的信任感。 三、工作目标
总目标：通过实施家庭责任医师工作，使潜江开发区每户家庭都有自己的家庭责任医生，每名责任医生都能为服务对象提供个体化的健康管理服务，最终达到使所有潜江开发区常住居民都能享受到均等化的卫生服务。
（一）普及推广阶段目标：2011年至2012年。 完成家庭责任医师团队及区域家庭责任医生整体网络构架设计，启动推广，并达到以下若干指标： 1. 家庭责任医生工作覆盖率以家庭为单位达100%； 2. 家庭责任医生团队对重点人群全覆盖，签约率达60%； 3.居民家庭对家庭责任医生工作知晓率达80%； 4.接受服务的居民家庭对家庭责任医生服务满意度达 80%；5.泽口社区卫生服务中心与潜江市人民医院、潜江市妇幼保健院建立对口协作关系，逐步形成社区首诊，分级医疗，双向转诊的格局；
（二）深入发展阶段目标：2013年至 2015 年。 1.居民家庭接受家庭责任医师团队服务率率达80%； 2.接受服务的居民家庭对家庭责任医师团队服务满意度达 90%以上； 3. 家庭责任医生工作项目绩效考核得分率达 85%；4.社区居民在社区卫生服务中心就诊比例达到30%以上。
四、具体措施
(一)组建家庭责任医师团队。泽口社区卫生服务中心成立家庭责任医师团队工作领导小组，协调和组织实施，负责方案制订，开展工作督导和评估考核等工作。选派业务熟练、责任心强、具有执业资格的全科医生、护士及公卫医生共3人组成一个全科医师团队，中心根据所辖范围人口数组建九支团队，实施网格化管理，社区分片包干，每个服务团队服务 3000—5000 人，逐步与包干片区的居民签订家庭健康服务合同，确保提供合同范围内的各项服务的质量。
(二)建立契约式服务关系 每个家庭责任医师团队负责3000—5000人左右签约居民的健康管理。要加强与居民的联系和沟通，按照自愿签约、自由选择、规范服务的原则，采取上门随访、家庭病床、预约服务等服务方式，与社区居民建立相对固定、和谐的契约式服务关系 。家庭责任医师团队在签约的基础上，对所签约责任片区内的居民进行主动、连续的责任制健康管理服务。
(三)责任医师团队契约服务项目 责任医生团队服务以基本公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务、家庭健康管理、转介转诊服务等。内容主要包括：
1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。
2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个
人 健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。
3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。
4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指 导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。
5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理， 指导居民进行必要的消毒和隔离。
6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供 5 次孕期保健指导及 2 次产后访视，为妇女提供保健咨询指导； 0～3 岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导， 为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询 及指导。
7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育 资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居 民健康素养。
8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。
9、协助社区管理部门拓展社区服务。 10、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。 五、保障措施
(一)加强领导，多科合作 实施家庭责任医师团队服务，是推进医药卫生体制改革、促进基本公共卫生服务均等化、实现人人享有基本医疗卫生服务目标的重要途径。中心要切实加强领导，要求各科配合以及相互合作，同时加强与村（居）委会沟通，在上门签约过程中要积极争取街道以及村（居）委会的支持，创新工作方法和手段，保证该工作的顺利实施。。
(二)加强监督指导 中心要认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭责任医师团队的监管和制订退出机制，逐步在年度绩效评估中体现对家庭医生的服务质量和服务满意度进行考核评价。
(三)考核与评估 中心考核小组定期组织对项目开展情况进行督导评估，把家庭责任医师团队服务数量、质量以及居民满意度作为考核主要指标，不断细化相关细则。考核结果作为家庭责任医师团队核定绩效工资的依据。
附：
1、家庭责任医师团队工作领导小组 2、家庭责任医师团队名单