临床基本技能
一、体格检查 （一）一般检查：
1、全身状况检查（生命征、发育、体型、营养状况、意识状态、面容、体位、姿势、步态）
（1）生命征：包括 体温、脉搏、呼吸、血压
体温的测量：常用腋测法，测量前病人应安静休息30min，使体温计读数小于35C，擦干腋窝将水银头放至腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10min读数，
体温正常为36-37C，
体温高于正常为发热（37.3-38C为低热， 38.1-39C为中度发热， 39.1-41C为高热， 41C以上为超高热）。
测血压：血压一般选取肱动脉进行血压测量，被检者在安静环境休息5-10min，脱去衣袖，手臂肘部和右心房水平同高，并稍外展，坐位时在第四肋软骨水平，
卧位时在腋中线水平，血压计直立放稳，汞柱位于零点，将袖带的气袋中部对准肱动脉附于上臂，下沿距肘窝2-3cm，袖带的松紧以能放进一根手指为适宜，检查者在肘窝处触之肱动脉搏动，将听诊器胸件至于肘窝处肱动脉上，轻压胸件与皮肤密接，然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmgH；缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时声音为舒张压。
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2、皮肤检查
内容包括：颜色、湿度与出汗、弹性、皮疹、出血点和紫癜、蜘蛛痣、水肿和毛发的分布等。
在检查皮肤的颜色时，注意皮肤有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。 皮肤苍白常见于贫血患者； 皮肤黄染常见于黄疸患者； 皮肤发绀常见于缺氧患者；
皮下出血是常见体征，直径小于2mm称为瘀点， 3-5mm称为紫癜， 大于5mm称为瘀斑，
片状出血伴皮肤隆起称为血肿；
蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，
大多分布在上腔静脉分布区域，多见于肝功能减退者，也见于妊娠的妇女等；
检查方法使用钝头细物压迫蜘蛛痣的中心，其放射状小血管网消失，去除压迫后蜘蛛痣
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又复出现；
水肿可分为可凹性水肿和非可凹性水肿，根据严重程度分为轻、中、重三度， 可表现为眼睑、下肢以及全身疏松组织的水肿， 用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹痕为可凹性水肿；
毛发异常见于某些疾病状态，如体毛异常增多可见于肾上腺皮质功能亢进症等； 检查皮肤弹性时常常取手背或上臂内侧的部位，用拇指和食指捏起皮肤然后松开，弹性好者在松手后皱褶迅速平复，松手后皱褶久不平复为弹性下降。
3、淋巴结检查
检查部位包括：颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。
检查左侧颌下淋巴结时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢进行触摸，
检查右侧时使被检查者头倾向右前下方，用左手进行触摸；
检查颈部淋巴结：颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两组，应当依次检查，
检查时被检查者头稍低，并偏向检查一侧使皮肤放松，检查者四指并拢，紧贴检查部位进行滑动触诊；
检查锁骨上淋巴结：被检查者头稍向前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深 进行滑动触诊；
检查腋窝淋巴结：检查者左手握住被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查左侧腋窝的内壁、前臂、外壁和后壁，检查右侧时检查者用左手进行触摸；
检查滑车上淋巴结：以右手托被检查者右前臂，用左手向滑车上部位由浅入深进行触摸，检查左侧时以左手托被检查者左前臂，用右手进行触摸；
检查腹股沟淋巴结时，被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢进行触摸。
（二）头部检查
1、眼（眼眉、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球）
检查眼球六向运动时，检查者伸出右手食指，臵于被检者左眼球前外侧方30-40cm处，嘱被检者固定头位，注视手指，然后依次将手指移向（被检者的）左侧、左上和左下方及右侧、右上和右下方。
检查结膜用拇指按压被检者的下睑，嘱被检者向上注视即可暴露下睑结膜， 检查巩膜时注意观察巩膜有无黄染，检查者用拇指轻轻压住上睑，嘱被检者向下看，观察上方的巩膜，再以拇指按压下睑，嘱被检者向上看即可观察下方巩膜。
检查角膜时：注意角膜的透明度，有无溃疡、瘢痕、老年环和Kayser-Fleischer环。 瞳孔的检查包括瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。
检查对光反射时嘱被检者向前看，检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射被检者的眼睛，可以见到瞳孔收缩（这是瞳孔直接对光反射）；让被检者用手放在鼻梁上挡住光线，用手电
筒重复照射眼睛，观察对侧瞳孔有无收缩，为瞳孔间接对光反射，然后进行对侧瞳孔的检查。
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检查集合反射时，嘱被检者注释检查者1m以外的手指，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，观察两眼睛的内聚和瞳孔缩小情况。
2、耳（外耳、乳突、听力）
检查外耳：有无耳廓畸形、痛风结节、耳廓红肿等； 检查外耳道有无红肿、溢液，有无牵拉痛； 乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎；
3、鼻（鼻外形、鼻中隔、鼻出血和鼻腔分泌物、鼻窦）
鼻的检查：检查鼻道是否通畅，有无出血和特殊分泌物， 检查鼻中隔有无偏曲、穿孔，穿孔常见于感染和肿瘤；
鼻窦的检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦，鼻窦压痛常见于各种鼻窦炎。
4、口（口唇、黏膜、牙齿、牙龈、舌、咽及扁桃体、口腔异味）
检查口腔：注意口唇有无苍白、发绀、疱疹，注意黏膜有无出血等，
黏膜：检查有无出血、麻疹黏膜斑（Koplik斑）、黏膜疹（常见于猩红热、风疹等）。 鹅口疮为白色念珠菌感染。 牙齿有无龋齿、残根、缺齿和义齿等， 牙龈有无水肿及溢脓，伸舌是否偏斜 震颤；
牙龈水肿及溢浓见于牙周炎；牙龈游离缘出现灰黑色点线为铅线，见于慢性铅中毒。 检查咽部和扁桃体时嘱被检者发出“啊”的声音，并用压舌板按压舌前2/3以充分暴露。咽部黏膜充血、水肿见于急性咽炎；
咽后壁簇状淋巴 滤泡增生 呈鹅卵石样见于慢性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎； 检查扁桃体有无充血、肿大和脓性分泌物，了解扁桃体肿大的分度 口腔异味：牙龈炎、牙周炎可引起口臭。
全身性疾病所致的口腔异味有：糖尿病酮症 酸中毒出现烂苹果味； 尿毒症患者可有尿味； 肝硬化有肝臭味；
有机磷中毒者可有大蒜味。
（三）颈部检查 1、颈部血管
颈部血管检查包括颈动脉和颈静脉的检查，注意颈动脉异常搏动，正常颈动脉搏动不明显，检查颈静脉时，可以让患者取半坐位30-40度，观察颈静脉有无充盈或怒张。 平卧时，颈静脉充盈水平不超过锁骨上缘至下颌角之间的上2/3。
坐位或半坐位时，若颈静脉明显充盈、扭曲，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高。常见于右心功能不全、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。
颈动脉搏动增强常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及严重贫血等。
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2、甲状腺
甲状腺检查：甲状腺侧叶前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，并用手食指中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺；
后面触诊：一手食指中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食指中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。
I度肿大：甲状腺不能看到，但能触及； II度肿大：甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘； III度肿大：甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘。
甲状腺峡部的检查：检查者站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用食指从胸骨上切迹向上触摸。
注意甲状腺的大小、硬度、有无压痛、结节和震颤。 检查震颤时用食指和中指轻轻感触；
检查血管杂音时用听诊器听取；触及甲状腺肿大时，应进行听诊检查，出现杂音常见于甲状腺功能亢进症。
3、气管
检查气管时将右手食指和环指分别放臵在两侧的胸锁关节上，用中指至于气管正中并向下移动，观察气管是否居中，也可以用食指和中指分别触压气管于两侧胸锁乳突肌之间的间隙观察气管的位臵是否有偏移。
气管移位的意义：向健侧移位，常见于大量胸腔积液、气胸等； 向患侧移位，常见于肺不张、胸膜粘连等。
(四)胸部检查
胸部是指颈部以下和腹部以上的部分，检查应在温暖和光线充足的环境中进行，尽可能暴露全部胸部，可以采取坐位或卧位，视、触、叩、听的顺序进行检查，在进行胸部检查前，首先要了解胸部的体表标志，从体表可以见到或触到锁骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨等。
锁骨上方的凹陷为锁骨上窝，胸骨上方的凹陷为胸骨上窝，胸骨柄和胸骨体的连接处向前突出，形成胸骨角，又称路易斯角，胸骨角两侧分别和左右第二肋骨相连，是计数肋骨和肋间隙的重要标志。
上肢内侧与胸壁相连的凹陷为腋窝，在被检者直立位双上肢自然下垂时，两侧肩胛下角的连线一般通过第八胸椎，第七或第八后肋；第七颈椎是计数椎体的重要标志，检查时要被检者低头，沿颈椎从上而下触摸，所触到的最突出的 椎体即为第七颈椎。
为了准确标记和记录胸廓内脏的正常体表投影以及异常体征，在胸廓上人为的进行划线，通过胸骨正中的垂直线为前正中线，
通过锁骨的胸骨端与锁骨的尖峰端之间中点，与前正中线平行的直线为锁骨中线，锁骨中线与前正中线的距离是心脏大小测量的重要参照，
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通过腋窝前皱襞和腋窝后皱襞沿侧胸壁向下的垂直线分别为腋前线和腋后线，自腋窝顶端与腋前线和腋后线之间向下的垂直线为腋中线，
通过肩胛下角的垂直线为肩胛下角线或肩胛线，通过椎骨棘突的垂直线为后正中线。
1、 胸部视诊（胸部体表标志、胸壁、胸廓、呼吸运动）
(1)体表标志：a.骨骼标志： 胸骨角（Louis角）
肩胛骨 C7棘突 肋脊角 b. 垂直线标志： c.胸部陷窝：腋窝、 胸骨上窝 锁骨上窝
d.肺和胸膜的界限：肺下界是为重要，分别位于锁骨中线（右）第6肋间、
腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间。
(2)胸壁、胸廓
胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张。 观察胸壁皮肤有无皮疹、蜘蛛痣。 前胸壁静脉曲张，常见于上腔静脉阻塞，血流方向向下。 侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。
胸部视诊包括：胸廓外形和呼吸运动。
检查胸廓外形时注意胸廓横径和前后径的比例，在正常人该比例约为1.5:1，还要注意两侧胸廓是否对称。
正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径为1：1.5。 a.胸廓形态异常：桶状胸： 佝偻病胸
漏斗胸 鸡胸
脊柱畸形所致胸廓畸形
b.单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸；
单侧胸廓塌陷：见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。
(3)呼吸运动
检查呼吸运动时，依次观察呼吸方式、深度、频率、节律、吸气和呼气的时相比例以及两侧呼吸运动是否对称。
1） 呼吸运动：
正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
呼吸运动的类型变化及临床意义：
胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；
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