写在课前的话
人工气道是指将气管导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，用以纠正病人的缺氧状态，改善通气功能的一种措施。人工气道湿化效果直接影响人工气道的护理质量。本课件详细介绍了人工气道建立等的相关内容，旨在为临床工作起一定的指导作用。
为什么要建立人工气道？
一、人工气道
1. 概念
人工气道是指将一导管通过鼻腔、口腔或气管切开插入气管内建立的气体通道，用于辅助通气及治疗肺部疾病。
2 ．建立人工气道的目的
建立人工气道的目的有，保证呼患者吸道畅通；对于意识不清，尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口、鼻腔分泌物误吸入肺；对于痰液引流不通畅或呛咳反应很差的病人 便于呼吸道分泌物的吸引清除；对于 手术病人或者是其他的呼吸衰竭的病人建立人工气道为机械通气提供通道；建立人工气道还可以便于气管内用药 ( 吸入或滴入 )，易进行呼吸道内的局部治疗。
3 ．人工气道的种类
人工气道的种类有简易人工气道（包括口咽、鼻咽通气道、喉罩导气管）、经口气管内插管、经鼻气管内插管以及气管切开插管。
4 ．人工气道对病人的影响
人工气道对病人的影响有四个方面，人工气道抑制了患者正常的咳嗽反射，影响病人的语言交流，气管切开后，病人的自尊受到影响，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏。
5 ．人工气道管理
做好人工气道的管理是提高 ICU 护理质量的关键环节。人工气道管理的重点包括人工气道的固定、气囊的管理、气道的湿化、痰液的引流、防止呼吸机相关性肺炎，以及人工气道的撤离等方面。
良好的固定既可以预防意外脱管，又可以保证人工气道在位通畅，以维持病人的生命通道。人工气道固定的方法有使用胶布、绷带、寸带、插管固定器、牙垫等。检查气管插管位置的方法一般有三种：一是胸片检查可见插管部位位于隆突上1～2cm；二是胸部和上腹部听诊，特别是上肺和下肺，呼吸音是否一致，以判断管子是否在位与通畅。对于COPD、胸水、肺不张的病人要结合原病史判断；第三观察双侧胸部膨胀是否一致。
检查气管插管位置的方法（ ）
A. 听诊
B. 观察双侧胸部膨胀是否一致
C. 胸片检查 D. 以上都是
正确答案：D 解析：检查气管插管位置的方法一般有三种：一是胸片检查可见插管部位位于隆突上1～2cm；二是胸部和上腹部听诊，特别是上肺和下肺，呼吸音是否一致，以判断管子是否在位与通畅。对于COPD、胸水、肺不张的病人要结合原病史判断；第三观察双侧胸部膨胀是否一致。
非计划性拔管会引起哪些不良后果？
二、非计划性拔管的预防
1 ．定义
非计划性拔管（ Unexpected extubation ，UEX ）是指插管意外脱落或未经医务人员同意，患者自行将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管。 UEX 是 ICU 中常见的问题之一，UEX中防范的重点应放在患者的意外拔管。
2 ．拔管的危险因素
拔管的危险因素包括未使用镇静剂，未采用适当有效的约束、缺乏有利的固定，病人烦躁或意识不清而自主拔管，护理中人为的牵拉或呼吸机管道的牵拉，气管切开导管过短等。
3 ．UEX 发生后的不良后果
非计划性拔管会造成以下后果，由于气囊拉出，导致气道损伤；由于强行拔管可能会造成病人喉头水肿，给再插管带来困难，因此在正常情况下拔管之前常规应用地塞米松等激素类药，以减轻由于长期插管造成的局部压迫，拔管可能造成的水肿发生 ；再者非计划性拔管再插管之后肺部感染机率随插管的次数的增加而增加，住院天数延长，费用增加；有些病人拔管后，气道没有办法再建立，造成有些老年心脏功能很差的病人死亡。
4 ．预防UEX 的措施
预防 UEX 的措施包括正确固定导管，检查导管是否通畅，固定良好；因为患者面部油脂可能会造成固定导管胶布不粘，因而在勤换胶布的同时保持病人脸部的清洁；气囊压力是保证插管在位的很好的指标， 每班检查气管插管的深度， 一般成年人常规的深度22～24厘米左右，及时记录；对于烦躁和意识不清的病人，适当约束患者；妥善的固定呼吸机的管路；对于解释无效有拔管倾向的病人，遵医嘱正确使用镇静剂；加强护理人员的责任心。
三、气囊的管理
1 ．气囊的作用
除婴儿管子、气管切开金属导没有气囊，几乎成人的管子都有气囊。气囊的作用一个是固定插管，再一个是封闭导管与气管壁之间缝隙，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入肺内，以及避免机械通气时漏气。气囊充气过少容易漏气，影响机械通气效果；气囊充气过多、压力过大，容易损伤气管壁黏膜，因此需要密切监测气囊压力。研究显示：气管的毛细血管压力在 20 ～ 30mmHg， 达22mmHg 时可见对气管血流具有损伤作用，在 37mmHg 时可完全阻断血流。 目前临床上主张理想的气囊压力应小于毛细血管灌注压（25cmH2O），气囊的压力（CP）一定要保持18.5mmHg以下，CP在20～30mmHg是可接受的最高范围。
理想的气囊压力应（ ）
A. 小于毛细血管灌注压 B. 大于毛细血管灌注压 C. 等于毛细血管灌注压
D. 以上都不是
正确答案：A
解析：目前临床上主张理想的气囊压力应小于毛细血管灌注压（25cmHO），气囊的压力（CP）一定要保持
2
18.5mmHg以下，CP在20～30mmHg是可接受的最高范围。
2 ．密切监测气囊压力方法
密切监测气囊压力有专用气囊测压计监测表， 毫米汞柱的显示绿色的范围就是最安全的范围，若达到红线则需减少到绿色的范围之内，若果不到绿线，可能存在完全漏气的情况。条件不具备的情况下可以使用 手指捏感法，但此法需要长期经验积累，另具报道称定量充气法（ 5～10ml ），因为每种气囊是不一样的，不主张使用此法。此外还有最小容量闭合技术 (MOV) 以及最小漏气技术 (MLT) 。
最小容量闭合技术 (MOV) 是指气囊充气后，在吸气时无气体漏出。操作步骤：①将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。②然后抽出 0.5ml 气体，可闻及少量漏气声。③再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。
最小漏气技术 (MLT) 是指气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。操作步骤： ①将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。②然后抽出气体，从 0.1ml 开始，直到吸气时听到少量漏气为止。
3 ．气囊放气利与弊
目前临床上已不再主张气囊定时放气，因为气囊放气后 1 小时内气囊压迫区的毛细血管血流难以恢复，放气 3 ～ 5 分钟更不可能恢复其局部血流。其次对于机械通气条件较高的危重病人特别是依赖于高水平 PEEP 的病人，放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动，且增加分泌物的吸入，诱发低氧血症而不能耐受放气。
当然如果气囊放气 弊大于利，还是需要去放气。如病人已经脱机很长时间，气管切开很久，已经就是几乎要过渡到正常的饮食，气囊放气就没有问题 。
4 ．气囊的种类
气囊分以下三种类型，一是高容量低压力气囊，目前临床上常用，二是低容量高压力气囊，目前已基本淘汰；三是等压气囊，因价格高临床应用较少。
四、人工气道的湿化
呼吸道有一个正常的湿度和温度，以维持基本的生理功能。保证湿化以稀释呼吸道分泌物，随着鼻毛、纤毛的不停运动，起到过滤、清洁作用。建立了人工气道以后，对吸入气体的过滤和加温湿化的作用下降，减弱甚至消失，随着气体湿化程度的降低，肺部感染的机率增加，随纤毛运动的减弱甚至消失之后，粘稠的分泌物容易结痂，不容易咳出。因为痰痂病人气道堵塞，上呼吸道出现再次梗阻，肺部感染加重，因此建立人工气道之后湿化的目的是为了保持呼吸道正常湿度、温度，维持基本生理功能；稀释呼吸道的分泌物，使痰液容易咳出或吸出。
1 ．湿化的方法和装置
湿化的方法和装置有加热湿化器，雾化加湿和气道内直接滴注液体，雾化加湿的器械中雾化泵具有泵出来均匀微小颗粒，可以较为容易的分布到肺、肺泡、支气管、细支气管部位，湿化效果较好。此外还有湿纱布覆盖湿化法 、温湿交换过滤器（人工鼻）。
2 ．湿化液的选择
湿化液可以使用灭菌注射用水、0.45% 的氯化钠注射液、1～2% 的碳酸氢钠注射液、糜蛋白酶、沐舒坦，以及解痉平喘类药物。 冲洗量一般情况下不要超过5毫升，2～5毫升为宜，在冲洗过程中，可能会刺激病人，引起病人呛咳，把肺底的痰呛到主气道。配合吸痰，这是气道冲洗的一个作用。一定选择病人吸气的时候给病人打水，促使病人呛咳，以配合吸痰。
生理盐水在双肺底沉积，当水分蒸发后，剩余结晶，相当高渗盐，吸收水分，容易造成病人痰液粘稠，造成气道痉挛，因此临床上不使用生理盐水进行雾化或气道冲洗。
3 ．湿化的标准
湿化有湿化满意 、湿化不足和湿化过度的三个标准。
湿化满意表现为分泌物较稀薄，可顺利吸出或咳出，没有痰痂。听诊气道内无干鸣音和大量痰鸣音，病人安静，呼吸道通畅。
湿化不足表现为分泌物粘稠，不易吸引或咳出，听诊呼吸道内有干鸣音，有痰痂，可有突然的呼吸困难，烦躁，紫绀加重，血氧饱和度下降。
湿化过度表现为分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重，血氧饱和度下降。 4 ．湿化不足的不良后果
气道湿化不足可引起气道纤毛和粘液腺破坏，假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化，基膜破坏，气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性，细胞脱落，粘膜溃疡，气道损伤后反应性充血，最终导致粘膜纤毛清除功能受损、小气道塌陷、肺不张等。
5. 痰液黏稠度的判定
Ⅰ度（稀痰）可见痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。
Ⅱ度（中度粘痰）可见痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 Ⅲ度（重度粘痰）可见痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。
人工气道是指将一导管通过鼻腔、口腔或气管切开插入气
管内建立的气体通道，用于辅助通气及治疗肺部疾病。本课件首先详细介绍了人工气道，然后介绍了非计划性拔管的预防措施，重点介绍了人工气道的湿化、痰液黏稠度的判定，为临床起到积极的指导作用。