爱欧本特视光
视觉训练手册
集合不足
概述
视觉训练（Vision therapy，vision training，orthptics）的定义
视觉训练（vision training），也称为视觉治疗（vision therapy），是使用光学、心理物 理学等方法，产生对双眼视觉系统（包括调节系统，眼球运动系统及其二者的关联系统） 一定的认知负荷（通常这一负荷高于日常所需），从而提高双眼视觉系统的适应能力，达 到改善及治愈双眼视觉疾病的目的。
现代视觉训练的历史与分歧 视觉训练起源于视轴训练（orthoptics），视轴矫正训练由从
事斜视专业的眼科医师首
先提出，但由于训练本身耗时较长，且效益相对较低，这些眼科医师就培训了一些视轴 矫正师专门进行手术前后检查及非手术训练。视轴矫正训练在上世纪中叶达到全盛时期， 此后渐渐被眼科界边缘化，传统意义上的助手型视轴矫正师逐渐减少，而一些视光师将 视轴矫正训练作为一个独立的专业发展，将其适应症扩大，并以双眼视觉训练的概念提 出，因此诞生了一个传统而又新兴的专业——视觉训练，并成为许多视光学院的必修课 程。
为什么在眼科界被边缘化的视觉训练会在视光界蓬勃发展？问题的答案是在美国， 眼科学界与视光学界对视觉训练的认识针锋相对，孰是孰非目前下结论为时尚早，并且 争论的背后涉及到的问题不仅仅是学术之争，还有市场之争，利益之争，倾听双方面的 声音对我们发展视觉训练将会有所帮助。
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视光学界的声音（appendix 1）
美国视觉训练权威 Press 撰文指出：“如果视觉训练有效，为什么眼科医生会放弃？ 这个问题的答案很简单，就是他们对视觉训练不了解。Kramer 的论文精辟的指出了这个 问题：‘当眼科医师撰文讨论视觉训练问题时，他们的观点并不是基于他们自己的工作， 而是基于他们助手的工作——视轴矫正师的工作，他们极少接触到视觉训练领域的进展， 因此眼科医师认识中的视觉训练已经落后于当今视觉训练的发展。’
无论我们用多么理性和科学的态度来回应眼科界对视觉训练的质疑，对视觉训练的 恶意诽谤却从未终止过。如此下去，眼科界与视光界永远无法填平横贯在视觉训练认识 上的鸿沟。当眼科医生门用苛刻的眼光去质疑视觉训练效果时，是不是也应该用同样的 眼光去评价他们自己的工作的？科学家 Bauer 的一段评论准确的指出了这一问题：‘几年 前，当我作为科学研究项目的评审专家时，眼科医生说视光师学识不深，他们推崇的视 觉训练没有严密科学实验的支持。眼科医生说的不错，从我掌握的第一手资料上看，一 些关于视觉训练的项目的确存在着缺陷，但我要对眼科医生们说，你们犯了同样的错误， 你们的研究没有将手术治疗方法与视觉训练方法对比，因此也不能说明手术比训练更有 效，住在透明房子里的医生们最好不要乱扔石头
虽然眼科医生质疑我们对视觉训练发展所作的贡献，虽然他们对这一领域无所建树， 但是事实却是公众对这个问题越来越关注，白宫为此专门发表声明，将 8 月定为“视觉 与学习月”。我们不禁要问，如果视觉治疗是庸医的骗术，那么为什么它会有广阔的市场 生存空间？视光师并不是第一个尝试解决学习困难问题的人，心理学家，心理医师，教 育学家都在尝试解决，为什么他们没有形成广阔的市场？这恐怕不是能用霍索恩效应 （Hawthome effect 工人、学生等因受到研究人员的关注而增加产量或提高成绩）来解释 的。事实是，我们视光师发现在一些学习困难的孩子的确存在双眼视问题，这些问题影 响了学习的效果，我们用训练的方法解决这些问题，改善了孩子的学习状况，这就是为 什么公众接受了我们的视觉训练。
眼科学界的声音（appendix 2）
斜视权威 Helveston 撰文评价视觉训练时说：“只有在传统的光学手段和手术治疗无 效或病人拒绝采用这些手段时，视觉训练才会有用武之地。眼睛可训练的余地很小，晶 状体的调节能力，视网膜的信息处理能力，以及眼外肌的运动协调能力均是如此。以眼 外肌为例：除外病理状态，眼外肌在日常生活中仅发挥其全部能力的一小部分，就足以 完成所有复杂的眼动任务了。多数斜视（非麻痹性斜视）的眼外肌没有功能问题，只是 在协调上出了问题，麻痹性斜视或限制性斜视的眼外肌收缩功能部分或完全丧失，由于 Hering’s 定律的作用，训练这些麻痹的肌肉会使斜视角更大，所以视觉训练在这里没有 用武之地。
从历史角度说，是眼科医生培养了视轴矫正师。视矫正师进行的视觉训练是在眼科 医生监督下，在有限领域内进行的，视轴矫正师的任务有三：（1）训练病人代偿隐斜；（2）
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训练病人提高对间歇性斜视的控制能力；（3）恒定性斜视的术前术后测量。当时视觉训 练一条最基本的原则是仅训练有或曾经有过正常双眼视的病人。理想的视觉训练对象应 该是这样的病例：有潜在正常的运动和感觉融合、有正常或接近正常的双眼视力、身体 健康、愿意手术、良好的依从性及主观症状是由双眼视问题引起。Roper-Hall 回顾 75 年 视觉训练历史时指出:‘早期视觉训练强调扩大融合和训练病人控制斜视角，以后又热衷 于脱抑制训练(Anti–suppression treatment)，20 世纪 60 年代脱抑制训练达到全盛时 期。70 年代，由于电生理检查、光学检查手段快速发展，视觉训练渐渐淡出主流。目前， 脱抑制训练仅用于有正常视网膜对应，有正常融合功能，眼位间歇性偏斜的病人。’
视光师扩大了视觉训练的应用范围，Ciuffreda 宣称：‘视光学的视觉训练是一组高 度特异性，连续性的感觉运动刺激，通过视觉行为矫正来达到治疗非斜视性双眼视觉疾 病（调节、集合异常）的目的??，此类疾病发病率很高，调节异常达到 16.8%，集合异 常位 25%??，应用视光学的视觉训练可以治愈这些问题，调节异常治愈率为 80%~100%， 集合异常治愈率 70%~100%??’ 我不禁要问： （1）、非斜视性双眼视觉疾病的发病率真的有那么高吗？或者这仅是一系列煽动性
（Provocative）检查和一系列诱导性（Leading）问题后的结果？ （2）、视觉训练的治愈率真的有那么高吗？如果有，究竟是什么被“治愈”了？ （3）、病人为这一无关紧要的小问题付出上千美金的花费值得吗？ 以下四点说明了眼科界对视觉训练的态度
第一、眼科医生并有放弃视觉训练，只是有限的使用，而不像视光师溢用视觉训练，
因为目前看，视觉训练仅对集合不足有效，而不是像某些人宣传的那样处处有 效。
第二、诊疗技术的提高，光学手段的丰富，给了眼科医生更多的选择，相比之下视觉
训练已不再有什么优势。
第三、因为眼科医生拒绝病人不合理的、“边缘化”的要求，加之市场大量的宣传称
“视觉训练是边缘学科，能解决传统手段解决不了的问题，”使得视觉训练大 行其道。
第四、视觉训练适应症的症状模糊，这为视光师提供过度医疗服务提供了机会。
对比双方的争论，我们不难发现，之所以有争论存在，是因为到目前为止，还没有 一项临床多中心随机对照研究能说明视觉训练在处理各种双眼视疾病时是否有效，是否 比其他方法更有效。目前双方仅存的共识就是视觉训练对集合不足有效，但如何训练， 目前还没有一个统一的标准方案，Von nooden 的观点更富有中庸之道，在认识视觉训练 时，既不要做虚无主义者（nihilism），否定视觉训练的所有价值，只追求斜视治疗的美 容效果，也不要做狂热的宗教主义者(religious zeal)，不惜任何代价，用视觉训练去 消灭每个病人的知觉异常，建立正常的双眼视（appendix 3）。 本手册选用的诊断标准、训练程序均来自美国国家眼科眼研究所(National Eye
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Institue NEI)赞助项目 Convergenece insufficiency Treatment Trial(CTII)的训练手 册，并得到了项目负责人的允许，在此表示中心感谢。
视疲劳 屈光源性? 眼外肌源性?
症状不消失 遮盖单眼 症状消失
屈光性视疲劳? 肌源性性视疲劳? 隐 斜 间歇性显斜
验 光
检查调节近点 集合不足CI
异 常 正 常 老视? 调节不足? 调节合并集合不足?
矫正屈光不正 爱欧本特视光 4
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集合不足的诊断标准 1、CI症状的主观评分
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 阅读或近距离工作时你是否感觉有 眼睛疲劳 眼部不适 头痛 困倦感 注意力不集中 阅读时记不住阅读的内容 复视现象（双影像） 阅读文字移动、跳跃，游弋、波动 阅读速度慢 眼痛 阅读或近距离工作时总是感觉眼酸 眼周牵拉紧张感 文字时而模糊时而清楚 阅读窜行 反复阅读同一行文字 各栏得分 总得分 从未 极少 有时 经常 总是 x 0 x 1＝ x 2 ＝ x 3＝ x 4＝
≥16分为阳性结果 2、CI 的客观检查 视力：远近矫正视力≥0.8 看近隐斜角（DN）大于看远隐斜角（DF）至少 4△ 正融像性集合（PFV）不足，采用如下 2 个标准： ⑴ Sheard’s 标准：PFV＜2DN ⑵ 最小 PFV 破裂点 15△
集合近点（NPC）6cm 立体视≥500”
训练顺序(vision therapy sequence)
集合不足（CI）的训练分三个阶段，共 12 周。
一、 阶段 1（phase 1）
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