案件来源登记表
（ ）食药监 食 案源〔2016〕 号
案件来源：□监督检查 □投诉/举报 □上级交办
□下级报请 □监督抽验 □移送 □其他
当事人： 地址: 邮编： : 联系电话: 登记时间： 2016 年 月 日 时 分
基本情况介绍：
接xx医院报告，该院xx科当天收治XX位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。接到报告后，我局当即致电区食安办，并前往调查。经查，XX名住院患者XX年XX月XX日中午在XX饭店就餐后，陆续出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。
附 件：1、XX医院报告记录；
2、现场检查笔录
3、 XX餐馆《营业执照》复印件
记录人：
2016年 月 日
处理意见：
请XX、XX会同卫生部门依法调查处理。
负责人：
2016年 月 日