2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险:
1)出血;2)胎盘早剥;3)生殖道及其他脏器损伤,必要时需开腹手术;4)药物过敏;5)羊水栓塞;6)弥漫性血管内凝血;7)感染;8)引产失败;9)胎盘、胎膜残留需行刮宫术;
10)继发不孕;11)其他不可预料的情况
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。
4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标
本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者病情及诊疗方案知晓同意书
尊敬的患者或家属:
患者因病住院,经我院相关检查,初步诊断:
主管医生已向您或家属介绍了目前的病情,现拟定以下诊疗方案:
并交待了诊疗过程中可能出现的问题及病情转化应注意事项:1.伤口感染,延期愈合。2.肌腱粘连或断裂,需再次手术治疗。3.神经损伤致相应功能障碍。4.治疗过程中某些药品或检查需自费。
患者及家属意见:
如果您或您的家人对以上内容无异议,同意后请您签字,以便我们尽最大努力为您做好医疗服务。
患者或家属签字:
医生签字:
年月日