设备 施工 情况 设备 工作 参数 设备 保险 情况
施工单位名称 施工许可证编号 施工告知日期 工作压力 介质 保险机构 保险险种 保险费 变更项目 变更类别 保险价值 保险金额 变更原因 变更日期 施工类别 施工竣工日期 工作温度 充装量/额定人数
设备 变更 情况 检验机构 设备 检验 情况 组织机构代码 检验日期 检验报告编号 检验类别 检验结论 下次检验日期 合格
在此声明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《特种设备安全监察条 例》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表
使用单位填表人员： 使用单位安全管理人员：
日期： 日期： 年
使用单位(公章) 年 月 日 月 日
首次定期检验日期： 说明：
登记机关登记人员：
日期：
登记机关(专用章) 年 月 日
安全状况等级：
监管类别：
使用登记证编号：
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