二年级学院心理健康教育
情况调查表学校版
Newly compiled on November 23, 2020
2010年5月份二级学院心理健康教育情况调查表
班级： 填写人： 李冰 填写日期： 05 月 08日 一、心理健康教育基本信息情况：
1、本月因心理问题休学的学生当中已复学的人数： 0 人，其具体情况请填写下表： 序号 姓名 性别 专业年级班级 休学原因 复学后情况及干预 休学原因主要包括：
（1）精神分裂症 （2）心境障碍（抑郁症、躁狂、） （3）神经症（焦虑、强迫、恐惧等） （4）其他（请注明）
2、本月因心理问题而退学的学生人数： 0 人，其具体情况请填写下表： 序号 姓名 性别 专业年级班级 休学原因 退学原因主要包括：
（1）精神分裂症 （2）心境障碍（抑郁症、躁狂、） （3）神经症（焦虑、强迫、恐惧等） （4）其他（请注明） 二、心理危机干预情况： 1、心理危机干预人数： 0 人 2、危机干预类型：
（1）抑郁症（自杀行为）： 0 人 （2）有自杀意念： 0 人 （3）突发重大应激事件： 0 人 （4）重性精神疾病： 0 人 （5）其他情况： 0 人 危机干预对象详细列表 姓 名
性别 专业年级班级 危机干预类型 干预情况 干预结果
注：抑郁症（自杀）：指重度抑郁症，产生自杀行为或明显自杀意图的情况。
突发重大应激事件：指重大创伤事件导致的心理危机情况，如亲人去世，失恋等问题引起的严重心理失常。
重性精神疾病：指精神分裂症等症状明显，社会功能严重受损，必须住院治疗的情况。
其他情况：指不包括在以上类型中的其他情况，如家庭经济贫困等，请自行注明。
干预情况：指如何发现问题，心理专干或辅导员的处理方式等。 干预结果：指该学生目前的状况如何。 四、重点工作对象情况：
重点工作对象指心理问题较严重，对社会功能损害较严重，但尚未达到重性精神疾病诊断标准或尚未确诊的对象，属于高危人群。 姓 名 性别 专业年级班级 基本情况简述 心理问题种类 处理情况简述 处理效果 注：基本情况简述：用简短的文字说明该生问题的基本情况。
心理问题种类：1、强迫 2、焦虑 3、抑郁 4、人际交往 5、人格问题 6、其他
处理情况简述：对该生问题采用了哪些处理方法和应对措施。 说明：以上表格如若空间不够，请自行添加附页。
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