南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法(3)

2020-12-05 00:24

社会保险经办机构。符合受理条件的,填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》,办理费用申报交接手续。

第四条 参保人员申报零星报销费用,需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件,并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件):

(一)住院:出院小结、医疗费明细清单;

(二)“门特”、“门慢”:门诊病历、双处方底联、检查化验单;

(三)抢救:门诊病历、医疗费明细清单、出院小结(或死亡证明)。

第五条 下列情况零星报销不予受理:

(一)无法按规定要求提供医疗费明细(具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等)的;

(二)无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的;

(三)不能提供医疗费发票原件的;

(四)其它不能按规定要求提供申报材料的。

第六条 单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核;灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定,对申报材料的真实性、完整性进行审核。

申报材料符合条件的,根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统;在费用明细录入过程中,凡是涉及费用扣减的,均应在交接单上作相应记录,详细记载扣减的项目、金额及原因;费用审核结束之后,打印费用审核凭证,并将所有申报材料移交费用复核部门。 申报材料不符合条件或不完整的,退回申报部门;申报材料有作假嫌疑的,纳入查证程序。

第七条 零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定,对审 核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核,并根据申报材料,对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。

在费用复核过程中,凡涉及调整审核数据的,均应在交接单上作相应记录,详细记载调整的项目、金额及原因,并及时将有关信息反馈费用审核部门;费用复核结束之后,打印费


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