监护 人意 见或 委托 他人 办证
本人系申请人的_______________,□同意申请人办理出入境证件 /□受申请人的委托代 为办理出入境证件。 □监护人 / □被委托人 签名： 年 月 日
申 请 人 声 明
本人谨此声明： 此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人 愿意承担法律责任。 申请人签名： 年 月 日
电子往来港 本人谨此声明： 澳通行证持 持证人希望免登记使用港澳地区自助查验通道，同意香港入境事务处、澳门治安 证人免登记 警察局在口岸查验工作中读取持证人电子往来港澳
通行证中的指纹模板信息。 使用港澳地 区自助查验 □持证人 / □监护人 签名： 年 月 日 通道声明 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 指 纹 采 集 情 况 采集指位 右手：□拇指 左手：□拇指 □食指 □食指 年 月 □中指 □中指 □环指 □环指 □小指 □小指 年 □其他 □不同意 □不同意 □不同意 月 日
采集人签名：
日 复核人签名： □指纹缺失、损坏
无法正常采集指纹的原因：□无法采集拇指指纹
受理 意见
普通护照： 往来港澳通行证和签注： 往来台湾通行证和签注： 受理人签名： 年 月 日 □不同意 □不同意 □不同意 审核人签名或签章：
□同意 □同意 □同意
年
月
日
普通护照： □同意 往来港澳通行证和签注： □同意 审批 往来台湾通行证和签注： □同意 签发 意见 审批人签名或签章:
年 公安部出入境管理局监制
月
日