芜湖市第五人民医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险 和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此 种自费药品/耗材。 患者、 患者、患者家属或患者的法定监护 授权委托人意见： 人、授权委托人意见： 有关此种药品/ 有关此种药品/材料需要患者个人承 担费用的情况， 担费用的情况，医生已经向我们详 细告知。( 。(患者或授权的亲属在相 细告知。(患者或授权的亲属在相 应栏内签名) 应栏内签名) 我同意使用，并 同意个人承担此 种药品/耗材的费 用 我不同意使用， 对所发生的一切 后果我自行承担 责任。
序 号
自费药品/ 自费药品/医用耗材
医生 签字
签名 日期
1
2
3
4
5
6
7
8
芜湖市第五人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书