药学服务
ＩＳＳＮ１６７１—２８３８Ｐｈａｒｍ
Ｃａｒｅ＆Ｒｅｓ药学服务与研究２００７Ｆｅｂ；７（１）
Ｐｈｎ／Ｆａｘ８６—２１—６５５１９８２９
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抗菌活性，故临床上主要用于这些细菌所致的严重感染。头孢他啶限于铜绿假单胞菌、沙雷菌属、不动杆菌的严重感染和免疫功能不全者的感染。对于不同部位，特别是药物难以透入的部位的细菌感染，更应考虑抗菌药的吸收、分布、代谢和排泄的特点：头孢曲松钠限于开放性颅脑外伤和开颅术后等中枢神经系统的感染，骨组织感染宜根据致病菌选用林可霉素、克林霉素、磷霉素、环丙沙星及氧氟沙星等。１．３“降阶梯治疗策略”在ＩＣＵ的临床应用
降阶
梯治疗是近年来提出的一种经验性的抗感染治疗方案。该策略包括两个阶段：第一阶段是在开始抗感染治疗时，首先选用一种广谱、强效的抗生素，从而防止病情进一步恶化，尽可能阻断器官功能障碍，同时避免造成细菌耐药。第二阶段则是在用药４８～
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ｈ后，当病情得到控制，临床情况稳定时，再根据
微生物检查和药敏结果，降级更换为敏感的窄谱抗生素。例如，一男性患者，２３岁，因机械斗殴脾破裂，实行脾切除术，因术后进行性呼吸困难、血压偏低而转入ＩＣＵ。查体：Ｔ３９℃，呼吸５０次／ｒａｉｎ，ＢＰ
８５／４５ｍｍＨｇ，心率１１０次／ｒａｉｎ，律齐。昏迷，双侧
瞳孔等大等圆，光反应迟钝。双肺呼吸音极低，未闻及干湿哕音，肝、肾功能正常。诊断为：（１）外伤性脾破裂，脾切除术后；（２）呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）。入院后立即行气管切开，机械通气。抗感染治疗首先给予美罗培南（商品名海正美特，浙江海正药业股份有限公司）１．０ｇ，静滴，ｑ８ｈ。同时给予其他对症及营养支持治疗。３ｄ后，神清，自主呼吸平稳，体检及化验正常。停用美罗培南，改用抗菌谱相对较窄的头孢哌酮２ｇ，ｂｉｄ。治疗４ｄ后，患者转入普通病房。
１．４尽可能缩短抗菌药物的疗程
对严重感染患
者的抗菌药物疗程一直存在争议。停药早可降低耐药的发生，但有感染复发的危险性；而疗程过长，选择性耐药菌的问题就会变得突出。因此，ＩＣＵ医生往往面临着临床疗效和细菌耐药的两难问题。最近的一些研究表明［３］，对于呼吸机相关性肺炎患者，抗菌药物治疗８ｄ与１５ｄ（病例数分别为１９７例和２０４例）相比，临床疗效、感染复发率和病死率并无显著差异，但住院期未用抗菌药物的时间（ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ－ｆｒｅｅｄａｙｓ）明显延长，分别为１３．１ｄ和８．７ｄ。更值得注意的是，抗菌药物８ｄ治疗组出现多重耐药致病菌的比例为４２．１％，显著低于１５ｄ治疗组（６２．４％，Ｐ＝Ｏ．０４）。因此，作者就这一观点与ＩＣＵ医生进行交流，并在部分患者身上进行试点，发现相同疗效的前提下，使用同种抗生素一周的患者培养出具有超
万方数据
广谱ｐ一内酰胺酶（ＥＳＢＬ）菌株的比率确实低于使用两周的患者。于是，作者建议对于呼吸机相关肺炎等严重感染患者，抗菌药物的疗程７～８ｄ可能是足够的，但对于铜绿假单胞菌、不动杆菌等多重耐药致病菌引起的严重感染，抗菌药物疗程应适当延长，并应考虑联合用药。
２制定深部真菌感染危险因素评估及防治方案
深部真菌感染由于其临床表现常被基础疾病所掩盖，容易被忽视，诊断率很低。有尸检统计结果显示，只有不到２０％的真菌感染患者生前接受过全身抗真菌治疗Ｅ４，ｓ］。目前临床上最可靠的诊断方法是血培养或无菌组织活检，但血培养的假阴性率接近５０％，对于ＩＣＵ危重患者及凝血功能障碍患者进行此检查几乎不可能。而对于痰、尿、口腔分泌物培养的阳性结果，由于危重患者往往需要使用大量的广谱抗生素，也难以区分究竟是寄殖还是感染。基于上述原因，越来越多的ｌ临床医生主张对有真菌感染风险的患者预防性使用抗真菌药。但由于缺乏客观、统一的标准，对每一位特定的患者究竟应不应该预防性治疗，以及何时开始预防性治疗，仍然是个难题。本院的临床药师结合ＩＣＵ的实际情况，参考了西弗吉尼亚大学的深部真菌感染的风险评估方案［６］，与医生一起制定了本院深部真菌感染危险因素评估纲要。在纲要中，详细划定了临床和实验室危险因素的评分标准，如广谱抗生素治疗≥４ｄ计５分，人工呼吸机应用≥２ｄ计３分，高血压计３分，血培养阳性计５分等，若总分＞４０分，应立即使用抗真菌药。
３评估患者的肝、肾功能。合理选药、合理给药
众所周知，ＩＣＵ患者常伴有脑、肝、肾、肺等多个脏器损害，其中肝脏和肾脏是药物清除、排泄的重要器官，用药不当易发生毒性反应。因此，对于肝、肾功能不全的患者，选用药物除对症治疗外，还要考虑药物的毒性及排泄途径，患者肝、肾功能不全的程度，是否血透或腹透等因素。例如，一名脑外伤患者，送至医院已经昏迷，心、肝、肾等多脏器损害，机械通气，肺部感染、尿路感染。医生根据患者症状对症治疗，但患者在几天后出现进行性的肝功能恶化。临床药师在对医嘱进行审核的过程中发现，该患者在抗感染治疗中使用了头孢哌酮，而头孢哌酮主要经胆汁排泄，不适合用于肝功能损害的患者；同时应立即停用安宫牛黄胶囊，该药物在中医治疗中用于催醒，只适合一次性或短期给药，长期服用可引起铅