中围感染与化疗杂志２０１１年７月２０日第１１卷第４期ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊｕｌ．２０１１，Ｖ０１．ＩＩ，Ｎｏ．４
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讲座
成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理
何礼贤
关键词：肺炎，社区获得；
中图分类号：Ｒ５６３．１
诊断，治疗５
指南；临床路径
文章编号：１００９—７７０８（２０１１Ｊ０４—０３１７－０４
文献标志码：Ｄ
Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ
ｍｏｎｉａｉｎａｄｕｌｔｓ
ｐｎｅｕ－
ＨＥＬｉｘｉａｎ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｉｓｅａｓｅｓ，ＺｈｏｎｇｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ
２０００３２。Ｃ＾ｉｎａ）
一、社区获得性肺炎诊治的共识与争议社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄ
ｐｎｅｕ－
影响临床疗效和预后。ＣＬＳＩ２００８年对非脑膜炎肺炎链球菌感染的ＭＩＣ敏感性折点从０．０６ｍｇ／Ｌ修正为２．０ｍｇ／Ｌ，青霉素剂量和给药间隔必须是２００万Ｕ，每４小时１次；ＥＵＣＡＳＴ规定如果ＭＩＣ≤２ｍｇ／Ｌ，青霉素的用量２４０万ｕ，每４小时１次［４］。即表明青霉素仍然是治疗ＣＡＰ可选择的药物，符合抗菌治疗处方多样化（ｈｅｔｅｒｏｇｅｎｉｃｉｔｙ）策略。但青霉素必须使用较高剂量、多次（每Ｅｌ４～６次）给药，依从性是一个很大的障碍。⑤ＣＡＰ对初始经验性抗菌治疗的应答反应不仅在于评价疗效，更是为诊断细菌性（包括非典型病原体）感染提供佐证。要求在
４８～７２ｈ后再次评估病情，治疗反应分为有效、无
ｍｏｎｉａ，ＣＡＰ）是一种古老而经典的疾病。抗生素时代ＣＡＰ与抗生素前时代不同，最突出之点是典型大叶性肺炎日益少见，同时自２０世纪９０年代以来肺炎链球菌对青霉素耐药显著增加，ＣＡＰ的抗菌治疗药物选择变得复杂和医疗费用上涨成为新挑战。
基于近年来的研究，国内外对ＣＡＰ的认知和临床诊治总体上是一致或相似的［１－３］。①成人ＣＡＰ的病原体仍以肺炎链球菌最常见，经验性抗菌治疗
在任何情况下都应覆盖肺炎链球菌。非典型病原体
在增加这一趋势也是公认的。革兰阴性杆菌比较少见，抗革兰阴性杆菌治疗只有存在相应危险因素时才予考虑。②ＣＡＰ病情从极轻症（逍遥型）到重症，差别很大；宿主因素显著影响预后。临床处理包括治疗场所、选择实验室检查和抗菌治疗等都需要区别对待，因此特别强调病情评估和分层，尽管评估和分层方法有多种，但目标一致。分层是ＣＡＰ临床处理的核心。③由于肺炎病原学诊断困难，延迟抗菌治疗显著增加患者病死率，一致强调尽早（建立临床诊断４ｈ内）开始初始经验性抗茵治疗。④肺炎链球菌对青霉素耐药仅在青霉素ＭＩＣ
４
效和恶化３种，后２者统称抗菌治疗无反应性肺炎，原因包括抗菌药物抗菌谱未覆盖责任病原体、细菌耐药、并发症和非感染性疾病误诊。处理的关键是分析和查明原因，而非频繁更换抗菌药物。
尽管如此，ＣＡＰ的临床处理依然存在一些较大争议。其一，对于因急性呼吸道症状就诊者的第一处理是Ｘ线胸部摄片还是经验性抗菌治疗［１屯］。美国学者主张前者，理由是只有Ｘ线胸片显示肺部炎性浸润病灶才有经验性抗菌治疗的指征，若无影像学异常仅能认为是气管一支气管炎，大多为病毒性的，不应使用抗菌药物。欧洲学者则提倡后者，推荐
ｍｇ／Ｌ时才
作者单位：复旦大学附属中山医院呼吸科。上海２０００３２．作者简介：何礼贤（１９４１一），男，教授，主要从事肺部感染研究。通信作者：何礼贤，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｘｉａｎｈｅ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ．
先给予口服阿莫西林，只在下列情况时建议Ｘ线胸片检查确定有无肺炎：①新的局限性胸部体征；②呼吸困难；③呼吸频速；④发热＞４ｄ。因为全科医师
万方数据