首营企业审批表编号： 填表日期：
企业名称 药品生产企业 拟供品种 详细地址 邮政编码 联系人 许可证名称 企业名称 许 经营方式 可 证 企业地址 发证机关 营 业 执 照 企业名称 法定代表人 经营范围 企业地址 经济性质 发证日期 注册号 注册资金 经营方式 发照机关 有效期限 日期：实地考察结论 考察人： 日期：
类别 药品经营企业 传真 联系电话 许可证号 负责人 有效期至
许可范围
质量认证书与编号 采购员意见 质量信誉 质管员意见 审批意见
审核结论：同意作为合格供货方 经理：
质管员：
日期：
不同意作为合格供货方 日期：