既往患病史（包括职业病史）
月经史
末次月经或停经年龄：
经期（天） 周期（天）
婚姻史
结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：
生育史
孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况：
个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年