医疗机构变更审核申请表(5)

表 3—2 (核准变更登记事项) 登 记 号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 地 称： 址：

法定代表人(主要负责人): 所有制形式： 服 务 对 象： 服 务 方 式： 注册资金(资本): 诊 疗 科 目：

床 位(牙椅): 备 注：

主审人 意 见 签字： 主管领 导意见 签字： 局 核 长 批 签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日