微创术治疗高血压脑出血现状 免费下载
以及来院时意识中度障碍者，应积极手术;④其它：年龄不应作为考虑手术的因素，发病后血压过高(≥200/120mmHg)、眼底出血、病前有心、肺、肾等严重疾患者，应慎重考虑。在考虑上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的是术前意识状态[12]。Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且出血量不多，一般不需手术,但当出血量较大(>20ml)时也可考虑手术，以加速或有利于恢复。Ⅴ级患者由于已处于晚期,手术很难奏效，故很少考虑，Ⅲ级患者最适宜手术治疗，Ⅱ、Ⅳ级患者绝大多数也适合手术，但Ⅱ级如出血不多也可先采取内科治疗，根据病情变化再决定。总之，微创术尤其适合脑深部出血、难以耐受开颅的高龄患者。 3 手术时机
手术时机的选择一直存在着较大的争议，多年来看法颇不一致，目前多数人主张早期或超早期(出血后6～7h内)手术。基础研究证明，高血压脑出血一般在出血后30min形成血肿，6～7h后血肿周围的脑组织由于血液凝固过程产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管缺血痉挛、渗漏等原因开始出现脑水肿，且随着时间的增加而加重，临床症状不断恶化，血肿周围正常的脑组织由近及远地发生海绵样变性和坏死等一系列病理生理变化[13?14]。Niizvma认为高血压脑出血初期血肿腔内的压力高于颅压，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑性损害[15]。因此在血肿周围脑组织发生水肿之前，即出血后6～7h内能及时进行急诊手术清除血肿，则可使周围的脑组织所遭受的继发性损害降低到最低程度。过分等待“病情稳定”虽可减少手术的死亡率，但却使不少病人失去了抢救时机导致死亡和严重致残。但超早期微创手术清除颅内血肿临床效果还有待于进一步观察。
4 手术操作要点
手术操作的具体步骤基本一致，根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。常规消毒手术部位。穿刺点局麻：常用2%利多卡因5ml作皮内、皮下、肌肉和骨膜下浸润麻醉。操作方法：①在所需长度穿刺针上，距针尖2.0～2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引发脑组织损伤。②将穿刺针的尾部钻轴夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法画出最大层面线、穿刺点指向靶点的方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。③钻颅时请注意旋进方向为顺时针旋转。④钻透颅骨、硬脑膜后，去除限位器剪断针托部塑料卡环后拨出针芯，插入圆钝头塑料针芯，使针体缓慢进入血肿边缘。⑤血肿的处理。当穿刺针进血肿边缘后，拔出塑料针芯，针体侧管连接塑料管，针体后端拧紧盖帽，经连接管进行抽吸。抽出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度，若上下波动的液面低于15cm时应停止抽吸(过多的抽吸易因负压造成颅内积气)。插入针形血肿粉碎器，用单纯生理盐水冲洗液，经针形血肿粉碎器用加压推注的方式喷射到血肿中，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于入的原则。⑥引流管接无菌引流袋，闭管4h后开放引流(若病情危重，可根据情况提前开放引流)，穿刺针尾以无菌敷料包扎[16]。
但对头皮穿刺点的确定却各有不同，均采用CT定位。具体定位的方法有4种：①CT片定位法(不积极推荐)。②CT下定位法，可用颅表标记物，三维立体定向原则。③两点定位法，适用于丘脑出血。④立体定位仪更准确，但其价格较贵。穿刺点准确定位是治疗成功关键之一，应选用可靠而自己熟悉的定位方法。总之，定位原则是：避免重要脑区、血管受损，距血肿中心位置最近，对丘脑、小脑的血肿定位一定要准确，其周围有很多重要结构[17]。 5 并发症
尽管微创穿刺血肿粉碎清除术已得到广泛应用，其临床效果也得到认可，但仍存在一些并发症。由于应用微创碎吸术不能直视下止血，超早期手术有可能诱发再出血或继续出血，而再出血是微创穿刺治疗高血压脑出血的重要并发症。微创穿刺术首次只抽吸部分血肿，使其保持一定的颅内压力，可能减少术后再出血的机会。此外，这种方法持续引流放置时间长，直到血肿减小或消失才将穿刺针拔除，所以，即使有少量再出血也能通过引流排出，不会导