常州市工伤劳动能力鉴定表格7连表(9)

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常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表

（旧伤复发、现有伤残与工伤关系确认）

单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：

伤者联系电话： 通讯地址： 邮编：