教职工健康状况调查表

教职工健康状况调查表工作单位 职务(职称) 婚姻状况 姓名 教龄(工龄) 民族 性别 任教学科 课节/日 精神紧张、焦虑不安 容易激动、无事自烦 不易入眠、多梦易醒 记忆闭塞、熟人忘名 心悸心慌、心律不整 耳鸣耳背、易晕车船 其它不适 呼吸道疾病 消化道疾病 内分泌科疾病 神经科疾病 妇科疾病 传染病 其它疾病 备注 2012.11.21 年龄 学历 课节/周

是 否 因 健 康 状 况 影 响 工 作

心 理 疾 病

身 体 疾 病

是

否

教职工健康状况调查表

2012.11.21