社康中心自带药品输液/注射单
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自备药品输液/注射单：性别：诊断：年龄：
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患者朋友：以上是你自带药品输液/注射单，本中心首先不建议你自带药品来本中心输液/注射，对于你自带药品我们有义务告知你：你自带的药品可能因个人体质的变化或在运输、储存、保管等过程中发生不可预知的情况，我们无法鉴定自带药品的质量，因此在本中心注射你自带药品可能会造成不良后果甚至危及生命，如你确因病情需要将上级医疗机构发放的药品带来本中心输液/注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉类药物、非深圳市社区基本药物目录内中成药注射针剂、有特殊储存条件要求的药品、抗癌药物等具有较明显毒副作用药物及特殊专科用药），请你提供深圳市街道及以上公立医院开具的原始病历、购药发票及注射单，并签署《自带药品输液注射告知知情同意书》。如你在输液及注射过程中发生任何不适及不良反应、我们都会积极救治，但依据国家《侵权责任法》第五十九条，因自带药品的缺陷发生不良后果、造成你损害的、我们不承担相应的医疗及法律责任。
经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义，由于病情需要，治疗方便，主动要求上寮社康中心输液/注射自带药品,并愿承担相应风险，签字为证。
患者或家属意见： 年 月 日 医生签名： 年 月 日 护士签名： 年 月 日