广州市生育保险选择定点医院申请表

广州市生育保险选择定点医院申报表

生育保险选择定点医院申报表

单位名称（盖章）： 填表日期： 年 月

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说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。

2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。