员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的
工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表，在以
后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部。
尚
好
家
S H A N G H A O J I A
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 □ 有 □ 您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否 □ 有 □
您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 □ 有 □ 您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否 □ 有 □ 3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加 重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？ 否 □ 有 □
4、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 )、脱发、指甲发白或有斑点？ 否 □ 有 □ 您是否有气虚 ( 虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感？ 否 □ 有 □ 您曾有过痉挛或癫痫的现象吗? 您曾否受伤造成骨折或骨裂现象? 5、是否曾患过下列传染性疾病： 乙型肝炎表面抗原阳性 否 □ 有 □ 肺 结 核 水 痘 否 □ 有 □ 否 □ 有 □ 丙型肝炎抗体阳性 系
统性红斑狼疮 其 它： 否 □ 有 □ 否 □ 有 □ 否 □ 有 □ 否 □ 有 □
6、本人确认自身身体健康无突发性病症及传染性疾病，如：病毒性肝炎、心脏病、艾滋病、肺结核、 乙肝、淋病、梅毒、麻疹、癫痫等。否 □ 有 □ 7、本人现在未怀孕并在一年之内无怀孕计划。 确定 □ 其它
声 明 书本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》 ,本人在工作期间不隐瞒任何 身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人 自行承担。声明人签名(印章) : 日期：