4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 【C】 1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签4.6.6.1 名）。 按照《病历书写基本规范》2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 完成手术记录与术后首次3.相关人员知晓上述规定。 病程记录。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施： 【C】 1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。 2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 4.6.6.2 3.相关人员知晓上述制度及流程。 手术离体组织（肿瘤）必须【B】符合“C”，并 做病理学检查，明确术后诊1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨断，并记录。 论的规定与程序，其结果有记录。 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 3.肿瘤手术切除组织送检率100%。 【A】符合“B”，并 手术离体组织送检率100%。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： （医疗管理组） （医疗管理组） 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施： 4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施： 【C】 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 2.手术后并发症的预防措施落实到位。 4.6.7.2 和预防措施到位。 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防 有效，并发症降低。 手术后并发症的风险评估“肺栓塞”的常规与措施。 （医疗管理组） （护理管理组） （医疗管理组） 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施： 六、手术治疗管理与持续改进
评 审 标 准 评 价 要 点 4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4.定期开展手术质量评价。 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 6.进行质量与安全管理培训与教育。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 改进效果： （医疗管理组） （护理管理组） 【A】 存在问题及进一步改进措施： 【C】 1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 4.6.8.2 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 医院对手术科室有明确的（4）围术期预防性抗菌药的使用。 质量与安全指标，医院与科（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 室能定期评价，有能够显示2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与持续改进效果的记录。 质量水平。 （医疗管理组） 【B】符合“C”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【A】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施： 【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 整改和控制体系。（★） 【B】符合“C”，并 （医疗管理组） 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施：