夏小军教授辨治髓劳并阳明津伤水热互结证验案
段 赟，李雪松，开金龙，姚金华，俄静，孙林，孙榕 指导：夏小军
(甘肃省庆阳市中医医院，甘肃 庆阳 745000)
关键词：名医经验 夏小军 阳明津伤 水热互结 猪苓汤
夏小军教授系全国首批优秀中医临床人才、享受国务院特殊津贴专家，是甘肃中医学院硕士研究生导师、甘肃省“五级”中医师承教育指导老师。笔者有幸跟师学习多年，对吾师在活用经方治疗血液系统疾病并发症方面感悟颇多，现择其辨治髓劳并阳明津伤水热互结证1例总结汇报如下。
1 病案举例
患者男，62岁，主因“确诊为慢性再生障碍性贫血并治疗后2年余，伴腹泻半月，胃脘部痞满1周”于2010年9月28日入院。患者于2年前因困乏无力、头晕等，于外院行骨髓涂片及骨髓组织病理等检查确诊为“慢性再生障碍性贫血”，遵医嘱口服康力龙、环孢素胶囊（具体不详）等治疗1年余，症状减轻后自行停药。半月前，患者因夜卧着凉后即出现腹泻、腹胀、乏力等症，无腹痛、里急后重、黑便等，自服氟哌酸（400mg Bid ）5天，腹泻、腹胀缓解，近日又出现胃脘痞满不适，吞酸时吐，不欲饮食，故来诊。查体：面色萎黄，呈中度贫血貌，咽红肿，扁桃体不大，双肺可闻及少量湿性罗音，心率93次/分，律齐，未闻及病理性杂音，剑突下压痛（+），肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。查血常规：WBC 2.98×109/L， Hb 73g/L，PLT 62×109/L；尿、粪常规提示正常；肝肾功能、血糖、电解质提示大致正常；腹部B超：腹水少量，泌尿系B超：前列腺炎；电子胃镜：胆汁反流性胃炎，HP（++）；胸部X线片：支气管炎；心电
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图：心机供血不足；骨髓涂片：CAA治疗后骨髓象。考虑慢性再生障碍性贫血病程中合并消化道症状突出，故暂缓原发病的治疗，先后输注红细胞悬液600ml，并予抗炎、抑酸、止吐等治疗3天，患者反酸、乏力症状略减轻，但仍胃脘痞满不适，2日未进饮食，时吐黄色浠水样胃内容物，伴口苦、口干。继续原西医治疗的基础上，四诊合参，辨证为“痞症”、“呕吐”，采取和中降逆，开泄消痞之法，处以半夏泻心汤加竹茹、生姜治疗3天，患者呕吐症状略减轻，又相继出现多汗，口干，咳嗽痰粘，小便不利，烦躁不眠等症。为求进一步诊治，请夏师会诊。
夏师认为，患者老年男性，阳气不足，卫外不固，夜卧着凉，即发腹满时泻，因无明显恶寒发热表现，知寒邪直中太阴。如《伤寒论》273条所言：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”若邪犯太阴，若无里热，或寒湿未化热之前，可予温中健脾之法治之，如《伤寒论》277明言：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”该患者太阴病始作，经服上述中西药物治疗后，腹满、下利缓解，又先后出现心下逆满，恶心呕吐，小便不利，身热多汗，咳喘痰粘，咯吐不爽，渴不欲水，入口即吐，虚烦不眠，舌根部苔厚腻而干、舌中前部光剥无苔，脉浮滑等症。由此推断太阴病已“阴病出阳”，“脏邪还腹”，传至阳明，依据六经辨证结合舌脉症表现，应辨为阳明津伤水热互结证。如《伤寒论》182条言及阳明病脉证曰：“问曰阳明证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”亦如《伤寒论》223条明确提出阳明津伤水热互结证的治法：“若脉伏，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”故治以清热利湿，育阴润燥之法，方拟猪苓汤加味治疗（猪苓15g 茯
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苓15g 泽泻12g 阿胶10g 滑石15g 车前子15g 麦冬15g）。水煎服，少量频服，每日1剂。
上方连服3剂，口渴大减，小便得利，脘痞减轻，可进少量流质饮食。知药中病机，效不更方，原方更进3剂，精神好转，身热已退，汗出正常，夜卧得安。但仍自觉乏力、纳食欠佳，时发干咳，观舌淡、少苔，脉细，此乃邪去大半而正气未复之象，遂上方去滑石、车前子、阿胶，加黄芪20g、五味子15g、砂仁5g，以益气生津、健脾助运，服至7剂之后，症状缓解出院。门诊口服补中益气丸益气健脾以固疗效，1月后，嘱其陆续加服中药再障温补胶囊及医药康力龙、环孢素等以治原发病，随访2月，病情未反复。
2体会
本病例因寒邪伤及中阳，中焦枢机不利，升降失常，水湿中阻，或因初治失宜，或因疾病本身进展，使上、下二焦亦同时受累，出现三焦同患的病理状态。因涉及病位广泛，加之症状复杂多变，寒热虚实夹杂，故临证辨治十分棘手，所以寻求合适的突破口是治疗该病的关键所在。鉴于该病例发病始于中焦，病程中中焦症状最为凸显，初治从中焦入手，采取和中降逆、开泄消痞之法似乎得法，然使用半夏泻心汤后病情加重，故从中焦辨治，切入点似乎不对。
夏师擅于从整体上把握并认识疾病，认为“湿”、“肿”、“痰”为该病例主要病理特点，仔细推究，此乃水邪内停，出路无门之故也。而病初之下利、呕吐，以及之后之多汗、痰喘等见症，均可视为机体驱邪外出的某种表现形式。所以，采取以降逆，或者补益为主的治疗，只能加重水邪内
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聚而不得外越，以致气机不畅，资生变证。基于以上之认识，夏师抓住“小便不利”这一主症，以下焦为切入点，果断采取利小便法，结合《伤寒论》相关条文，辨证为阳明津伤水热互结证，治以清热利湿，育阴润燥之法，方用猪苓汤加味，使水邪从下焦而解，而获良效。
综上，临证凡遇虚实夹杂之证，注重因势利导，给邪以出路，使邪去而正气自复，而不盲从于简单的对“症”下药。
作者简介
段赟(1978 - )，男(汉族)，主治医师，学士，主要从事中医血液病临床及研究。
通讯地址：甘肃省庆阳市西峰区炮台巷33号庆阳市中医医院血液科
(邮编300020)
电话：15009343660 E-mail binbinduan@126.com
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