建筑工程消防验收自检报告
工程名称
建设单位
年 月 日
昆明市公安消防支队制
填表说明
1、 该表由建设单位在建筑工程竣工后，会同组织设计、施工、监理、
消防产品厂家等单位自行消防验收检查后填写。
2、 表中“自检结果”只能填写“合格”与“不合格”，有框前内容的 内
打“√” ，有“盖章”字样位置必须加盖与填写名称一致并具法人资格的相关单位印章。
3、 “联系人”必须填写建筑工程负责人，“联系电话”必须填写经常有
人值守的电话号码或是手机号码。
4、 表中“规范及设计要求”不一致时，应分别填注清楚（可附相关说
明材料）。
5、 如有其他需要补充的情况请在“其他自检情况说明”中填写。 6、 第13页空表为未详自检系统填写表，可续页填写。
7、 表中所填写内容必须如实反映建筑工程实际情况，不得填报虚假情
况及无依据内容，自行消防验收参检人员对建筑工程自检情况负责。
- 2 -
建筑消防验收自检合格报告 暨消防验收申请 昆明市公安消防支队: 我单位建设的七花宾馆消防系统改造工程工程现已全部完工，我单位已会同设计、监理、施工及 产品供货单位完成了对建筑工程消防验收的自检自验工作。 本工程有关消防设计文件符合现行国家消防技术规范和标准，且现场已按消防审核部门已审核通过的消防设计文件施工完毕，所用消防产品均符合国家消防产品市场准入原则。经我单位汇同设计、监 理、施工等有关单位联合自检，结论为合格。故我单位认为该工程已具备消防验收条件，特向贵支队申 请消防验收。 现委托我单位 同志(职务: )全权负责该工程的消防验收工作，此委托权不得转 让，委托时间截止到此建筑工程消防验收合格。 建设单位法人代表签字: 建设单位负责人（受委托人）签字： 建设单位盖章： 日期： 设计单位负责人人签字： 施工单位负责人人签字：
设计单位盖章： 施工单位盖章：
日期： 日期： 消防施工单位负责人签字： 其他施工单位负责人人签字： 消防施工单位盖章： 其他施工单位盖章： 日期： 日期： 监理单位负责人签字： 监理单位盖章： 日期：
- 3 -
建筑工程消防验收自检报告
自检系统 序号 1 2 3 4 5 6 内 容 《建筑工程消防验收申报表》 工程设计、施工各阶段消防审核意见书 建筑消防设施施工安装许可证 有关消防产品国家检验报告 有关消防产品合格证 工程情况介绍 竣 工 验 收 资 料 自检结果 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 备注 工消防设施设备情况介绍 程建筑总图 移交建筑工程竣工图 说消防设施平面、系统竣工图 明书 各消防设施工作原理说明、维护保养说明 消防设施维护保养合同 建筑投入使用后的防火管理制度 建筑工程消防验收自检报告 7 ８ ９ 合格 合格 合格 其他自检情况说明：
- 4 -
建筑工程消防验收自检报告汇总表
工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 建筑面积 5300 七花宾馆消防系统改造工程 云南金亚消防工程有限公司 建筑高度 建筑地点 昆明市日新村 联系人 联系人 联系人 联系人 建筑层数 周学松 9 13708840421 2009年7月 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 自检时间 自检依据 自检系统 1、 土建及内部装修工程 2、 防火门、防火卷帘门系统 3、 火灾自动报警系统 4、 给水系统 5、 防排烟系统 6、 疏散指示、应急照明系统 7、 气体灭火系统 8、 其他 自 检 系 统 土建及内部装修工程 防火门、防火卷帘门系统 火灾自动报警系统 给水系统 防排烟系统 疏散指示、应急照明系统 气体灭火系统 工程自检总体结论：本工程按设计图纸施工，施工符合消防相关验收规范 自检负责人： 各单位参检人员签字 建设单位： 施工单位： 设计单位： 1、 设计施工图、 2、 消防设计建审批复 3、 建筑消防设施质量检测规程 4、 现行国家技术规范及标准 自 检 结 果 合格 合格 合格 合格 监理单位：
- 5 -