安全分析不到位 受限空间作业中毒（图片）
一、 案例经过
2008年8月20日，某油田施工队在城市污水管网改造中，作业人员在新老污水管网进行对接的过程中，由于向老污水井外侧对接未通，两人贸然进入井内查看情况，随即导致两人昏迷，另外三位施工人员在不明原因的情况下，进入井内实施抢救，也导致当场昏迷，经消防员施救终因中毒时间过长，五人全部抢救无效死亡。
二、 案例分析
1、两名施工作业人员未做工作前安全分析，贸然进入污水井作业造成死亡事故；
2、救援人员缺乏救护知识，盲目施救，造成二次事故的发生； 3、施工作业人员安全意识淡薄，安全培训不到位。 三、 经验分享
1、加强工作前安全分析的管理；
2、加强管理人员和操作人员的安全意识和风险辨识能力；
3、强化作业人员安全培训，掌握一定的安全常识和自救、互救知识。
瑞祥有机 尤明珍
41 / 79
杜绝使用非防爆工具违章作业（图片）
一、案例经过
2015年5月4日，我在皂化巡回时发现一名检修工在检修时使用不防爆的铁锤敲击管道，当时发现已经有少量火星，我立即要求检修工停止作业，并收回检修操作票，与检修工交流，告知环氧属于易燃易爆装置，重大危险源工段，检修需使用防爆工具，若使用不防爆的器具，发生火灾，后果不堪设想。
二、案例分析
1、工段对检修人员安全教育不力，未告知工段特殊部位的检修要求； 2、开具操作票人员未对检修时的危险辨识考虑周全，JSA分析不清； 3、工段需加强现场检修作业监护。 三、经验分享
1、对重大危险源区域检修人员进行重新安全告知，对使用工具进行规定； 2、工段在操作室配备防爆工具；
3、对工段管理人员进行现场检修作业规定重新学习，告知JSA分析重要性。
瑞祥氯碱 张亚杰
42 / 79
三、工艺、安全
物料收集定置管理不到位，造成环境影响（图片）
一、案例经过
2014年1月7日下午，BCL03工段两名岗位劳务工清理水蒸馏池的残渣，将临时清理出的碱性水蒸馏残渣投入到残渣桶内。刚刚投进去即从桶口溢出烟雾，现场越来越大，两名岗位劳务工迅速撤离到上风口，随后工段负责人到场安排其他人员用消防水进行冲淡，用湿麻袋将桶口适当覆盖防止桶内物料喷发，现场烟雾较大，造成环境事故。半小时后，烟雾才慢慢消失，现场恢复平静。
二、案例分析
经调查，事故的发生由以下原因造成：
1、收集残渣使用的空桶内有残余的三氯氧磷等忌水性物料，与碱性物质和水剧烈反应；
2、劳务工在作业时没有检查好；
3、工段定置管理不到位，生产性物料收集不规范处理，随处乱放，并且没有标识。 三、经验分享
1、规范管理，物件定置，标识齐全及时； 2、工段应完善清渣的作业程序和注意事项等；
3、劳务工应定期教育，作业要受控，最好由正式员工现场指导。 农药事业部 花 庆
43 / 79
日常维护要小心（图片）
一、案例经过
2010年5月，王某某在对生产工段的机泵进行维护的时候，当时机泵处于运行阶段，他用纱头对外漏的余油进行擦拭，最终导致纱头被旋转的机泵卷了进去，王某某当时一身冷汗，还好当时运行的机泵功率不大，本人并无大碍。
二、案例分析
1、检修人员对安全措施落实不到位； 2、生产工段未有人在现场进行监护； 3、机泵处于运行状态。 三、经验分享
1、加强对检修人员的安全学习与培训； 2、生产工段派专人对检修人员进行监护； 3、对于要维护的机泵一定要让其处于停止状态。 瑞祥有机
超
44 / 79
吕吊装工器具缺陷导致设备坠落倒地（图片）
一、案例经过
2012年的一天，盐酸精制酸塔返厂维修后进行吊装就位。在利用葫芦吊装设备准备就位时，现场悬挂的葫芦挂钩发生脱落，设备砸落楼层，并碰坏北侧副产淌酸管道，所幸未造成人员的伤亡。
二、案例分析
1、吊装设备存在缺陷，未能及时进行检查； 2、票证开据不全，葫芦吊装缺少作业票； 3、现场作业监护不力，设施检查不到位。 三、经验分享
1、作业前对工器具进行细致检查，确保完好无缺陷；
2、葫芦吊装作业必须开具吊装作业票，并根据票证内容逐一检查作业前措施；
3、加强检修现场的监护，监护人员在作业前必须细致检查工器具及安全措施落实情况；
4、加强人员的安全培训教育，提高其维修辨识能力和安全意识。 瑞祥氯碱 王 伟
45 / 79