审批意见: 公 章 经办人： 年 月 日
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注 释 一、 本报告表应附以下附件、附图： 附件1 立项批准文件 附件2 其他与环评有关的行政管理或证明文件 附图1 项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和 地形地貌等） 附图2 项目周边环境概况图 附图3 项目平面布置图 附图4 项目周边关系示意图 二、 如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列1－2项进行专项评价。 1. 大气环境影响专项评价 2. 水环境影响专项评价（包括地表水和地下水） 3. 生态影响专项评价 4. 声影响专项评价 5. 土壤影响专项评价 6. 固体废物影响专项评价 以上专项评价未包括的可另列专项，专项评价按照《环境影响评价技术导则》中的要求进行。
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