4.6.4.1有重大手术报告审批制度。 C
1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程 （1）制度 （2）流程
2．需要报告审批的手术目录。
3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核 （7）学习心得
4．相关人员知晓上述制度与流程。 （1）调查表 B
主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。（提供职能部门的检查记录、参加科室重大手术讨论记录本。) A
审批资料完整，无违规案例。
4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 C
1、有急诊手术管理的相关制度与流程。 （1）急诊手术管理相关制度 （2）急诊手术管理流程 2、对相关人员进行教育与培训 （1）提供培训资料。
3、相关人员知晓上述制度和流程。 （1）调查表
B
1、有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 （1）急诊手术绿色通道保障措施 （2）急诊手术绿色通道协调机制
2、主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门的监管措施有力，及时发现、改进工作中的出现的问题。） （1）检查记录 A
多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。（三甲标准：现场查看考核当日至少l例急诊手术病例，评价整个流程中各部门协调配合的情况。） （1）提供案例 4.6.5
4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 C
1、按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。 （1）文件
2、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。 （1）制度 （2）规范
3、对相关人员进行培训。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核 （7）学习心得
4、相关人员知晓并执行上述制度与规范。 （1）调查表 B
1、Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。（提供统计数据表）
2、职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 （1）检查记录 A
手术预防性抗菌药使用符合相关规范。（三甲标准：抽取手术病例中符合预防性抗菌药使用相关规范的比例为100％.） （1）统计数据表 4.6.6
4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 C
1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 （1）规定 （2）案例
2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 （1）规定 （2）案例
3、相关人员知晓上述规定。 （1）调查表
三甲标准：抽查手术病历，核查手术记录、术后首次病程记录的书写者与时间，与评审标准要求符合率100％。 B
主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门提供检查记录，以及对未执行规定人员的处理意见。） A
手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。（三甲标准：抽查手术病历，核查手术记录与术后病程记录，有以下之一者，为不合格：1．缺手术记录；2．手术记录关键性
内容记录有错漏；3．一助手书写手术记录无术者修改及签名；4．缺术后首次病程记录；5．缺术后连续3天病程记录。合格率100％。） （1）提供案例
4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 C
1、对手术后标本（肿瘤）的病理学检查有明确的规定与流程。 （1）提供相关制度、规定 （2）提供流程
2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。（提供具体措施。） 3、相关人员知晓上述制度及流程。（提供相关培训资料、记录、调查表） B
1、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。（我院无病理科，无法进行术中冰冻） （1）提供规定 （2）提供程序
（3）讨论的记录，相关处理措施的记录
2、主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（提供职能部门参与相关事件的记录，以及相关处理、整改反馈意见的材料。） 3、肿瘤手术切除组织送检率100%。 （1）登记本 A
手术离体组织送检率100%。（三甲标准：取手术室登记本中标明有离体组织的病例，在病理科发送报告登记本中核对，全部查实） （1）登记本 4.6.7
4.6.7.1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。 C
1、有术后患者管理相关制度与流程。（提供相关制度与流程） （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2、相关人员知晓上述制度与流程。（提供培训资料、记录、调查表） B
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（提供职能部门检查记录，以及相关处理、整改反馈意见的材料。） A
术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。（提供相关规定、流程） （2）案例
4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 C
1、医务人员熟悉手术后常见并发症。
2、手术后并发症的预防措施落实到位。（制定预防术后并发症的措施）
3、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 （1）制定风险评估表
（2）制定预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 B
主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（提供职能部门检查记录，以及相关处理、整改反馈意见的材料。） A
有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。（三甲标准：提供案例，说明医院采取重大手术并发症的案例分析报告、持续改进术后质量管理、术后并发症预防等方面所做的工作及取得的成效。） （1）案例 4.6.8
4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。