附表5
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播物资报损报告单
（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）
名称 生产厂家 报损原因 主管部门意见 备注 填报 使用单位负责人签名 单位公章
46
数量
附表6
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作物资
近3月将到期情况表
（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）
填报单位（签章）：
填报日期： 年 月 日 品名 县名 数量 有效期 数量 有效期 数量 有效期 合计
47
附件12
艾滋病感染者免费药品申请表
药品申请机构名称： 地 址 工作负责人 联系电话 艾滋病病毒感染者情况 姓 名 性 别 联系电话 现 住 址 户口所在地 年 龄 孕 周 身份证号码 申请免费治疗药品 类 别 （成人或儿童） 申请单位 经办人签名 时 间 名 称 医生签名 规 格 数 量 时 间 备 注 药品发放机构名称： 药品发放情况 经办人签名 时 间 48
附件13
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程及要求
一、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程
县/市妇幼保健机构 非住院分娩产妇及所生儿童 上报月报表： 表1-Ⅲ、预防艾滋病母婴传播工作月报表 表2-Ⅱ、预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表 （县/市妇幼保健机构填写） 49 婚前 保健 机构 婚前保健 青年男女 填写预防艾滋病母婴传播婚前保健门诊登记上报表格： 表1-I、预防艾滋病母婴传播工作月报表 （婚前保健机构填写） 表3-I、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密） 由县/市级妇幼保健机构整理汇总、上报工作提供助产服务的 医疗保健机构 艾滋病、梅毒感染孕产妇及所生儿童 上报系列个案登记卡： 表3-I、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密） 表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密） 表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密） 表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密） 表4-Ⅱ、梅毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡（保密） 所有孕产妇 填写含有艾滋病、梅毒及乙肝咨询检测记录的孕期保健门诊登记、分娩登记等 上报月报表 表1-Ⅱ、预防艾滋病母婴传播工作月报表 表2-I、预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表 （助产机构填写） 月报表1、表2及系列个案登记卡 经县/市级、地/市级及省级逐级审核、逐级上报。 中国预防控制中心妇幼保健中心 卫生部妇幼保健与社区卫生司 实施单位
目标人群
填报表格
上报流程
二、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报时限及要求 （一）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作月报表（表1、表1 I、表1 II、表1 III，表2、表2 I、表2 II）。
各级医疗保健机构应于每月5日前将上月预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作月报表（本机构填写部分）上报至本辖区的县（市、区）级妇幼保健机构。各级妇幼保健机构收集、整理、汇总和审核后，形成“预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表”（表1）及“预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（表2）”，尽快完成网络报告。各省于每月15日前完成本省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作表的逐级审核、汇总与网络报告，将本省汇总表上报至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。
（二）预防艾滋病、梅毒母婴传播系列个案登记卡。
艾滋病感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（表3 I）应于获得艾滋病感染孕产妇/婚检妇女确认试阳性结果后5日内填写完成。对既往已确认感染者，本次预防艾滋病母婴传播服务中了解其感染状态后5日内填写完成。
艾滋病感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（表3 II）应于艾滋病
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