表格4
衡阳师范学院学生分散实习申请表
姓名 性别 学号 （学校规定的放假时间除外） 专业 联系电话 实习起止时间 联系电话 联系 电话 联系 电话 实习单位全称 实习单位 指导教师姓名 校内指导 教师姓名 实习单位地址 实习住宿地 联系人姓名 职称 职称 申请理由与承诺 理由：（结合个人原因和实习单位条件进行阐述） 承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《衡阳师范学院专业（教育）实习工作管理条例》和实习计划完成实习任务；本人及本人家长承诺对本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。 学生签名： 学生家长签名： 年 月 日 实习指导教师签名： 单 年 月 日 位意见 院系审核意见 学院主管领导签名： （学院盖章） 年 月 日 教务办或 南岳学院领导签名： 年 月 日 单位领导签名： （单位盖章） 年 月 日 注：本表原件由教学学院归档保管，学生本人、校外学生实习单位各执复印件一份。
表格5
实习单位
同意接收大学生实习的公函
衡阳师范学院经济与管理学院：
我单位同意接收贵校 年级 专业 学生，从 年 月 日至 年 月 日（学校规定的假期时间除外）到我单位进行实习。
实习岗位 ，实习岗位工作情况描述： 。
单位实习培训的具体内容： 。 在实习过程中，学生的人身安全与财产安全和一切行为及其产生的后果由我单位负责，我单位安排 同志，其职称/职位为 担任该学生的实习指导老师，移动电话为 固定电话为 。在实习过程中按学校要求完成实习任务，并对学生实习情况进行实事求是的评价，在实习结束后，同意学生按时返校。
单位公章
（限单位行政公章或人事部门公章） 时间： 年 月 日
表格6
衡阳师范学院 外出实习家长安全承诺书
我是学院经济与管理学院 级 专业学生 的家长（限具有监护权的直系亲属家长），我同意该学生从 年 月 日至 年 月 日按已经联系好的单位完成外出实习工作。在外出实习期间我与学生一定积极配合好学校的各项教学和管理工作，按时完成实习任务，并要求学生在外实习时遵守相关的法律与规章制度，注意个人安全。我和学生承诺：在外出实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任，不与学校发生任何责任纠纷。
学生电话： 家长电话： 家庭地址：
学生亲笔签名： 家长亲笔签名： 时间： 年 月 日
表格7
衡阳师范学院经济与管理学院
实习指导老师工作评价反馈表（本表学生不记名统计） 学生专业 评价内容 每周电话联学院次数 每周短信联学院次数 每周QQ联学院次数 每周邮件等其他方式联学院次数 对学院要求的通知到位情况 学院什么通知我都不知道 指导老师的建议对我实习工作的参考价值 指导老师的负责程度 不负责 没有参考价值 学院的部分通知我知道 有一定的参考价值 负责情况一般 很负责 学院要求的通知我都知道 很有参考价值 指导老师 请学生按实际情况在相应的地方打“√” 0次 0次 0次 0次 1次 1次 1次 1次 2次以上 2次以上 2次以上 2次以上 表格8
衡阳师范学院经济与管理学院
2013级毕业实习总结报告
（参考模板）
专 业: ____________________________
班 级:_____________________________
姓 名: ____________________________ 学 号: ____________________________
指导老师: ____________________________ 实习单位: ____________________________
实习起讫时间： 2016年 12月5日至 2017年4 月
21日