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脑损伤康复治疗病历
姓名 ××× 住院号 性别 年龄 偏瘫侧 左 床号 职业 家庭住址及电话 诊断 脑外伤 病程（受伤及手术情况） 患者××××-××-××日脑外伤送入×××人民医院保守治疗，现入我院康复治疗。 既往病史及个人史 入院时间 并发症或合并症 关节活动度 肌张力 无 正常 正常 左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收肌力 为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级 认知（MMSE） 手 入院 6 19 既往体健 出院时间 预计住院日 8周 实际住院日 2周 入院/评估人:××× 无 正常 正常 出院/评估人:××× 左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级 21 Brunnstrom 上肢 6 下肢 4 踝阵挛 —— 髌阵挛 单腿 站立 浅感觉 深感觉 10m坐站行 坐位平衡 3 站位平衡 2 —— 左 右 正常 正常 5min 0 0 3s 正常 正常 2min 出院 6 6 5 ----- ------ 0 3 2 MBI 标准 入院 进食 10 8 洗澡 5 4 修饰 5 5 穿着 大便 10 8 10 10 小便 10 10 如厕 转移 10 10 15 12 行走 15 12 楼梯 10 2 总分 100 81 ×××××康复中心
97 出院
10 4 5 10 10 10 10 15 15 8 主要功能障碍：左侧下肢运动障碍 平衡功能减退 认知功能障碍
出院目标：社区安全独立步行，ADL100分
训练注意事项：训练过程中注意患者精神状态，配合度较差 周次 1 周目标 1． 持拐步行50米 2． 患腿上下台阶10个 3. 站立平衡3级 1．持拐步行100米 2．患腿单腿负重30s 1． 步行训练 2．上下台阶练习 3. 站立平衡训练 1． 步行训练 2． 患腿单腿负重训练 治疗内容 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 出 院 治 疗 小 结 1、患腿负重训练：家属让患者靠墙站立，使其换腿抬起放在小凳子上，站立2min/次 5次/天 2、肌力训练：让患者患腿上下小木凳，20个/次 2次/天 3、步行训练：家属给患者买一个保护要带和一个手拐，在患者步行时协同监护，每天在小区里步行1000m/次 2次/天 4、ADL训练：让患者独立吃饭，刷牙，洗脸，穿衣等日常活动 5、注意事项： 1、禁止患者吃饭时,让其使用锐利的餐具，如餐刀，餐叉 ×××××康复中心
2、禁止患者冒然爬楼，上楼梯，需要家属陪护 3、禁止患者做危险的事情，如钓鱼，快速跑步，跳跃 治疗师： ××× 日期： 备注：治疗师手机号：