填表有关说明
1、对象类别：指城市常保、城市非常保、农村常保、农村非常保、城市边缘户、农村边缘户、五保、新增四类对象。
2、救助方式：指门诊救助、住院医前救助、住院医中救助、住院医后救助、大病关怀救助。
3、个人负担费用：指医疗费用总额扣除单位报销、参保参合报销和商业保险赔付，社会捐助外，剩余的医药费用。
4、年救助金额：指当年累计救助医疗费用总和。
5、救助编号：指每个年度内的序号，即年初从0001号编起。 6、对当年发生第二次救助的对象的申请审批表和附件材料，直接粘贴到该档案表内，保存在县级救助对象档案中：乡（街）、村（居）两级只保留申请审批表。
救助编号：
吉安市遂川县城乡医疗救助档案
乡镇（街道） 居（村）委会
救助对象姓名 ，对象类别 ，
救助方式 ，年救助金额 。
填表时间： 年 月 日
遂川县城乡医疗救助申请审批表
姓名 性别 年龄 家庭 人口 对象类别 身份 详细 证号 地址 联系 电话 家庭月住院 就治 收入 月保 障金 病种 时间 医院 医疗费单位 医疗保社会 个人负用总额 报销 险报销 捐助 担费用 家庭其他成员情况 姓名 与本人性别 年龄 文化 身体 婚姻 关系 程度 状况 状况 就业单位及收入情况 救助 救助 当年是否已 方式 救助 比例 资金 得到过救助 居（村）委会 单位（盖章） 审查意见 审查负责人（签名） 年 月 日 街道（乡镇） 单位（盖章） 审核意见 审查负责人（签名） 年 月 日 县级民政部门 单位（盖章） 审批意见 审查负责人（签名） 年 月 日 说明 注：此表一式二份，县（市、区）民政局、乡镇（街道）民政所。
附 件 材 料
材 料 粘 胶 处 1、申请书 2、原始发票报销单位：医保局或农村合作医疗保险局的审核单。（原件） 3、身份证（2份）、户口本（2份）、低保金领取证、五保供养证、“新增四类对象”身份认定证明的复印件 4、疾病诊断书、费用清单、医疗费用收据、出院小结等原件或复印件。 5、其它证明和资料 附件材料 份，共 张。