项目编号
山东省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称： 申 请 技 术： 申 请 日 期：
山 东 省 卫 生 厅
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填 写 说 明
一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、本申请书应附如下资料： ㈠医疗机构执业许可证（复印件）；
㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）；
㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；
㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；
㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施； ㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。
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一、医疗机构基本情况
名性称 质 □综合性医院 □专科医院 其它： 所有制性质 □全民所有制 □股份制 □民营 医单邮院位政等地编级 址 码 平方米 床位数 联系电话 联系电话 联系电话 传 张 真 人员 人 医疗机构负责人 项目联系人 电子邮箱 总占地面积 相诊科登情应疗目记况 相科设情应 室置况 3
二、主要技术人员情况 1.技术项目人员总体情况
卫生技术人员 总正职人高称 级数 职称 计医师 副高级职称 中级职称 初级职称 护理人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 其他 中级职称 其他 从事本 专业时间 初级职称 初高级合级职计 职称 称 专科 专 业 学历 总计人数 学位 博士 硕士 学士/ 本科 姓 名 性出生年学历、学职务、职别 月 位 称 4
主 要 人 员 情 况
2.技术项目负责人简况
姓名 性职专别 称 长 出生年月 职 联系电话 编号 电子邮箱 编号 1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 2. 本技术项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 务 学历、学位 专业 医师资格证书 医师执业证书 5