一 病理技术人员资格与分级授权管理制度
为了确保患者安全、病理诊断的质量?明确各级技术人员操作权限?根据卫生部《病理科建设与管理指南》结合我院实际?特制定本制度与流程。
一、细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测由具备病理专业资质的技术人员制作。
二、出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格 三、经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。
四、快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，?并有5年以上病理阅片诊断经历。
五、无病理执业医师证书和非病理专业技术任职资格的医师?不得出具病理报告?包括细胞病理学报告。
六、针对病理专业技术人员进行定期专业技术水平考核制度?对于考核不合格人员进行再培训与再授权制度。
七、未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。
病理技术人员资格与分级授权程序 病理技术人员提出申请?→填写《病理技术人员资格与分级授权申报表》 → 科室医疗质量管理小组审核 → 医疗管理处审核 → 医疗技术管理委员会评审 → 分管院长审批
二病理科感染控制与环境安全管理制度
1、工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤易发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。
2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。
3、当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。
4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5、在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开
6、实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。
7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。
8、技术人员结束操作后应及时洗手。
9、每天对各种物体表面及地面进行行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
10、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。
11、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。 12、当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。
13. 根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。
14. 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
15. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。 三 易燃及剧毒物品管理制度
（1）易燃品1、主要试剂：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等 2、减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险 3、以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方 4、易燃物品不得与强氧化剂一同保存 5、易燃物品不得放入冰箱保存 6、应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。 （2）剧毒、腐蚀刺激化学品 1、主要试剂：氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等 2、工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套 3、处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源。 4、试剂存放地应贴有警示标识 5、应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。
（3）物品登记与管理1.科室负责人应依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理样本，定期进行安全检查。 2.普通病理标本实行责任人保管制，即病理标本在送达病理科至取材前由病理技术人员负责管理，取材后至病理标本销毁前由病理报告医师管理，存放在指定的位置。特殊病理标本（教学、科研等）由专人保存。做好病理样本 进出和储存记录，建立档案。 3.保管人妥善保存病理标本，防止病理标本丢失及腐烂。 4.对于病理生物标本应密封分类保存，包装材料必须符合防水、防破损、防外泄的要求。 四 ？病理诊断审核制度
1．有规范病理诊断的相关制度与流程。
2．病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3．阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 4．阅片时必须全面，不要遗漏病变。
5．有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6．因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 7．疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。 8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9．有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。 10．常规诊断报告准确率≥95%。 五 病理诊断报告书规范
病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。 1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。 2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。 3）报告医师签字（盖章）、报告时间。 4）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。 2、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需
要重新审查。 3、病理诊断报告应在7个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。 4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。 5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。 6、病理诊断报告在5个工作日内发出≧85%，病理报告书内容与格式书写合格率≧90%。 7、有完整资料证实上述规定得到有效执行。 六 病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序
1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。 2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。 3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。 4）有完整资料证实上述制度得到有效执行。 5）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。 七 院际病理切片会诊的相关制度与流程 1、具有高级职称的病理医师负责接受院际的病理学会诊。 2、对诊断时间较久的病例，考虑当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。 3、诊断意见必须有会诊病理医师的签字。 4、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。 5、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。 6、会诊收费必须严格执行物价规定。
八 病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程 病理科建立与临床医师沟通的长效制度，如遇以下情况，病理科医师须与临床医师进行随时的沟通： 1、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变； 2、恶性肿瘤出现切缘阳性； 3、送检标本与送检单不符； 4、某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。 5、积极参加临床病例讨论与临床医师进行充分沟通，并进行详细的备案。
病理科具有完善的病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程，并落实。有完整资料证实上述制度得到有效执行，定期召开临床病理讨论会。