陕西省高等学校国家助学金申请表
姓 名 本人情况 民 族 身份证号码 家庭户口 家庭经济情况 家庭月总收入 家庭住址 姓名 蒋慰问 家庭杜妮妮 成员情况 蒋伟伟 3000 蒋东东 汉 性别 政治面貌 男 团员 出生年月 入学时间 1994.02 2011.09 照片 610424199402136574 A、城镇 B、农村 人均月收入 500 家庭人口总数 收入来源 邮政编码 工作或学习单位 陕西省咸阳市乾县注泔镇北孔头村044号 陕西省咸阳市乾县注泔镇北孔头村044号 陕西省咸阳市乾县注泔镇北孔头村044号 6 果园 713300 陕西省咸阳市乾县注泔镇北孔头村044号 年龄 55 49 23 与本人关系 父子 母子 哥哥 申请理由： 家中爷爷年迈，母亲常年多病，唯一经济来源于几亩果园，恰逢今年又遭遇旱灾，收成微 薄。 申请人签名： 年 月 日 院（系）意见： （公章） 年 月 日 学校审核意见： （公章） 年 月 日