安全监督确认：车间安全监督对现场措施落实情况和分析结果进行审查确认后，在相应栏内签字。
批准人确认：车间负责人（主任、副主任）应对现场进行全面检查确认后，向作业人员进行安全交底，批准作业并签字。 车间主任不在期间由车间总值班批准。
动土安全作业票
编号：LSKF/HSE-JL-10-04 顺序号： 申请部门 施工单位 作业起止时间 作业地点 年 月 日 时至 月 日 时 动土范围、内容、方式（包括深度、面积并附简图）： 项目负责人： 年 月 日 动土安全措施（包括围栏、警示标志、夜间警告灯等）： 施工负责人： 年 月 日 施工地段所在基层单位意见： 负责人： 年 月 日 单位生产技术部门意见： 负责人： 年 月 日 单位安全部门意见： 负责人： 年 月 日 单位领导审批意见： 负责人： 年 月 日 保存部门：安全部门 保存期限：一年