第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的
定位和要求
评审标准 评审要点 1.1.2 医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵 能力，可提供 24 小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。 1.1.2.1 主要承担服务区域内精 神科急危重症和疑难疾 病诊疗。 【C】 1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的（设施设备)、 技术梯队与处臵能力。 急危重症的分类定义 设施设备项目 技术梯队人员名单 培训 考核 2.承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。 辖区转入制度， 急危重症抢救制度及疑难疾病诊疗制度 流程 3.急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例≥5%。 4.检验部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 制定检验部门24小时急诊制度 【B】符合“C”，并 急性（短期）住院床位占医院总床位的比例≥10%，符合急重症收治标准的患 者≥80%。
【A】符合“B”，并 急性（短期）住院床位占医院总床位的比例≥15%，符合急重症收治标准的患 者≥90%。 1.1.3 重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。能承担本省（区、市） 精神专科临床质量控制任务。 1.1.3.1 临床专业技术水平与质 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级精神专科医院设臵基本标准并获得 执业许可登记。临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询），4个以上精神科病区，男女病区分开，心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科； （二） 医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电量处于本省（区、市）前 图室、超声波室、消毒供应室、情报资料室、病案室和3个以上的研究室。 列。能承担本省（区、市） 2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规 定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 一级诊疗科目：精神科 二级诊疗科目精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 各项诊疗科目精神专科临床质量控制 人员配臵 相关专业技术职称 任务。 3.至少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询），4 个以上精神科病区，男女病区 分开，心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科。 【B】符合“C”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科或者临床质量控制中心。 【A】符合“B”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1.1.4 医技科室设臵及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技 术水平与质量处于本省（区、市）精神专科医院前列。 1.1.4.1 医技科室服务能满足临 床科室需要，项目设臵、 人员梯队与技术能力符 合省级卫生行政部门规 定的标准。 【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。 2.医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声 波室、消毒供应室、情报资料室、病案室和 3 个以上的研究室。 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有正高职称≥60%。 2.医技科室实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”，并 1.医技科室主任具有正高职称≥70%。 2.有省级及以上临床质控中心或重点专科。 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准 评审要点 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项 目。
1.2.3.1 【C】 1.医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 将推进规范诊疗、临床路 临床路径制定管理委员会 径管理和病种质量控制 2.根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处臵为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科疾病的临床路径与质量过程质量管理的文件。 作为推动医疗质量持续 质量管理范文 改进的重点项目。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护 理工作规范、标准。 【B】符合“C”，并 1.建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 2.有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进。 【A】符合“B”，并 1.实行病种规范管理，有完整的管理资料。 2.在医院信息系统中建立临床路径管理平台，能实时监测临床路径实施与变异情况。 1.2.4 根据本省（区、市）精神卫生需求和专业发展特点，提高工作绩效，优化医疗服务系 统与流程，缩短平均住院日，提供持续的随访服务。 1.2.4.1 【C】 1. 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 提高工作效率，优化医疗 文档 2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 服务流程，缩短患者诊疗 文档 3. 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 等候时间和住院天数。 文档 【B】符合“C”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务 流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 【A】符合“B”，并 1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 3.近五年住院天数有降低趋势。 三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务 评审标准 评审要点
1.3.1 将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院 年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.1.1 将对口支援工作纳入院 长目标责任制与医院年 度工作计划，有实施方 案，专人负责。（★） 【C】 1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施 方案。 有工作目的 组织机构 职责分工 工作范围及对象 工作任务 工作安排 工作要求 2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。 联络员 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选 择 2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 文档 4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【B】符合“C”，并 职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量 与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体达到二级甲等医院水平。原 来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。