4.9.6.1 【C】 用 制 度 与 程 序 管 理 院 1.有院内、外会诊的制度和管理程序。 内、外会诊，对急重症、 2.对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合会诊。 疑难和合并有躯体疾病 3.有常见并发症的预防规范和风险防范程序，各项防范措施落实到位。 的患者实施多学科联合 4.对常见并发症有培训计划并实施，有记录。 会诊，有常见并发症的风 【B】符合“C”，并 险防范程序。 1.多学科联合会诊情况在病历中记录。 2.科室有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.有职能部门履行监管职责。 【A】符合“B”，并 记录完整，各项措施落实到位，有持续改进。 4.9.7 根据患者病情及出院前状况，制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复 指导意见，并与后续服务机构（如:下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立 联系及合作关系，落实持续服务计划。 4.9.7.1 为患者制定出院后持续 服务计划，提供出院后康 复指导与随访。 【C】 1.根据病情及出院前状况，制定出院后持续服务计划。 2.出院医嘱规范，有为患者提供出院康复指导的制度。 3.有患者出院后随访制度并落实。 【B】符合“C”，并 1.与后续服务机构（如下级医院、社区卫生服务中心、托老机构等）建立联系 及合作关系。 2.出院后持续服务计划实施到位。 【A】符合“B”，并 1.患者或家属，以及后续服务机构知晓并理解出院指导的内容。 2.运用随访中患者或家属，以及后续服务机构反馈的信息分析，采取有效措施 不断提高服务质量。 4.9.8 出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。 按照本细则第四章第五节第七条标准的评价要求执行。 4.9.9 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量 与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期 评价质量，促进持续改进。 4.9.9.1 【C】 有科室质量与安全管理 1.由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室 小组负责科室医疗质量 医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。 与安全管理。 2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。 3.根据医院和科室目标，制定科室质量与安全管理小组工作计划并组织实施。 4.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。
【A】符合“B”，并 科室质量与安全管理小组的工作计划得到有效落实，有完整的质量与安全管理 资料。 4.9.9.2 运用质量与安全监控指 标，加强诊疗质量全程监 控管理。 【C】 有医疗质量与安全监控指标，至少包括。 （1）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重。 （2）合并症预防和处理的效果评价。 （3）危重患者抢救成功率。 （4）住院患者发生压疮例数。 （5）坠床、跌伤等意外伤害的例数。 【B】符合“C”，并 科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量 管理。
【A】符合“B”，并 科室运用质量管理工具开展全面质量与安全管理，有持续改进的成效。
十、临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进
评审标准 评审要点 4.10.1 对医师、心理治疗师、护理人员和心理测量技术人员实行资格、技术能力准入管理； 科室布局、设备设施、专业人员配臵符合《医疗机构临床心理科门诊基本标准（试行）》 的要求。 4.10.1.1 对医师、心理治疗师、护 理人员和心理测量技术 人员实行资格、技术能力 准入管理。 【C】 有临床心理科医师、心理治疗师、护理人员和心理测量技术人员实行资格和 技术授权管理的制度并实施，有记录。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 【A】符合“B”，并 授权管理执行良好，无违反准入资格擅自开展心理治疗的案例。 4.10.1.2 临床心理科布局、流程、 房屋和设备设施符合《医 疗机构临床心理门诊基 本标准（试行）》的要求。 【C】 1.布局和流程能满足工作需要，具备相应的工作区，包括候诊区、接诊区、 心理测量区、心理治疗区（含个别治疗、集体治疗和团体治疗区）、储存室 和污物处理区等基本功能区域。 2.房屋设臵: （1）至少设臵 1 间普通诊室，其面积≥9 平方米。 （2）至少设臵 2 间专用心理治疗室，用于个别心理治疗和家庭治疗。个别 治疗室使用面积≥10 平方米，家庭治疗室使用面积≥15 平方米，一面墙壁 应配有单向玻璃。 （3）至少设臵 1 间心理测量室，使用面积≥10 平方米。 3.设备配臵: （1）基本设备:至少配备 1 套心理测量系统（包括电脑和软件）和 1 台打印 机。 （2）急救设备:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （3）信息化设备:至少具备 1 台能够上网的电脑。 【B】符合“C”，并 1.普通诊室的数量与医疗机构的功能任务相适应。 2.能够开展以下心理治疗，其房屋设施能满足相应要求: （1）生物反馈治疗室至少 15 平方米。 （2）团体治疗室至少 60 平方米。 3.按照工作需要，增加心理测量软件数量，并配臵生物反馈仪、便携式电休 克治疗仪、多媒体投影仪、摄像机、电视机、声录系统等设备。 【A】符合“B”，并 1.能够开展沙盘治疗和催眠治疗，其治疗室使用面积分别至少 15 平方米和 20 平方米。 2.配臵有催眠床、心理挂件和沙盘治疗仪。
4.10.1.3 临床心理科专业人员配 臵符合《医疗机构临床心 理门诊基本标准（试行）》 的要求。 【C】 1.心理科门诊至少有 2 名精神卫生专业执业医师，其中至少有 1 名具有精神 病学专业中级以上专业技术职务任职资格。 2.心理科门诊至少有 1 名注册护士，具备一定精神医学知识和精神病科护理 工作经验的初级以上专业技术职务任职资格。 3.至少 1 名具备心理测量学及相关知识，熟练掌握相关的各种心理测量工具 和日常心理测量数据的保密、储存和维护的技师，出具心理测量报告及时、 准确、规范。 【B】符合“C”，并 1.具有 1 名以上精神病学专业高级以上专业技术职务任职资格。 2.具有 1 名以上中级以上专业技术职务任职资格的护士。 3.根据执业医师的数量，注册护士和技师的数量相应增加。 【A】符合“B”，并 按适当比例配备有心理治疗师和社会工作者。 4.10.2 建立各岗位工作制度、服务规范，岗位职责完善，相关人员熟知并遵循诊疗规范提 供同质化服务，规范书写诊疗文件；出具心理测量报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4.10.2.1 建立各岗位工作制度、服 务规范，岗位职责完善， 指导精神疾病的诊疗活 动。 【C】 1.岗位工作制度、服务规范，用于指导医护人员的诊疗活动。 2.有对医护人员进行相关培训与教育记录。 【B】符合“C”，并 1.岗位工作制度、服务规范不断进行修订完善。 2.医护人员的岗位工作制度、服务规范培训考核合格率 100%。 3.职能部门对制度执行有监管、分析，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 4.10.2.2 出 具 心 理 测 量 报 告 及 时、准确、规范，严格审 核制度。 【C】 1.有出具心理测量报告的管理制度和流程，并落实。 2.由有资质的医师出具心理测量报告，报告内容规范。 3.对心理测量报告出具时间有规定并实施。 【B】符合“C”，并 1.心理测量报告由上级医师审核后出具。 2.对结果存疑的报告有相关的处理流程并落实。 3.职能部门对制度执行有监管、分析，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 4.10.3 有完善的开放病房管理和安全保障、知情同意、会诊转诊制度，严格掌握收治和转 诊适应证。 【C】 1.至少应建立以下制度: 有完善的开放病房管理 4.10.3.1
和安全保障、知情同意、 （1）开放病房管理制度。 会诊转诊制度，严格掌握 （2）患者及家属须知。 收治和转诊适应证。 （3）陪护制度。 （4）探视及会客制度。 （5）会诊转诊制度。 2.与患者或亲属充分沟通，在其理解的基础上履行知情同意手续。 3.有明确的收治和转诊适应证，有规范的会诊和转诊流程。 【B】符合“C”，并 1.根据临床实践，不断完善各种制度、规范和流程。 2.有职能部门履行监管职责。 【A】符合“B”，并 各项制度、措施落实到位，有持续改进。 4.10.4 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院 临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 【C】 4.10.4.1 运用国内外权威指南与 1.有根据临床诊疗指南与有关循证医学的证据等制定的临床诊疗工作规 有关循证医学的证据，结 范，并实施。 合现有医疗资源，制定与 2.对医务人员有相关培训与教育计划，并实施。 更新医院临床诊疗工作 【B】符合“C”，并 的指南或规范，培训相关 1.对医院临床诊疗工作的指南或规范能及时更新。 人员，并在临床诊疗工作 2.职能部门对培训情况有追踪，对存在的问题有分析、总结、反馈。 遵照执行。 【A】符合“B”，并 1.培训覆盖率 100%。 2.有实例证实培训有成效，。 4.10.5 为出院患者提供规范的出院医嘱和心理健康指导意见及预约复诊。 【C】 4.10.5.1 为患者制定出院后持续 1.根据病情及出院前状况，制定出院后持续服务计划。 服务计划，提供出院后心 2.出院医嘱规范，有为患者提供出院后心理康复指导的制度。 理复复康复指导意见和 3.有患者出院后随访制度并落实。 随访，以及预约复诊。 4.有预约复诊的制度。 【B】符合“C”，并 1.与综合性医院心理门诊及社区卫生服务中心等建立联系及合作关系。 2.出院后持续服务计划和预约复诊实施到位。 【A】符合“B”，并 1.患者或家属知晓并理解出院指导的内容。 2.运用随访中患者或家属反馈的信息分析，采取有效措施不断提高服务质 量。 4.10.6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量 与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定